BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Oleh: kartika nurhayati, nilam galuh, fatiyah malihah, anna nurmita
FKP UNAIR
2. 1 KONSEP GASTRO ESOPHAGEAL REFLUK DISEASE
2.1.1 Definisi
Penyakit Refluks Gastro Esofageal (PRGE) atau Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) atau refluks asam (acid reflux) adalah kondisi dimana isi cairan dari lambung dimuntahkan/dialirkan kembali (refluxes) ke dalam esofagus. Pendapat lain menyebutkan bahwa GERD adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang. Cairan dapat meradang dan merusak lapisan (menyebabkan esophagitis) dari esofagus meskipun tanda-tanda peradangan yang terlihat terjadi pada minoritas dari pasien-pasien.
Cairan yang dimuntahkan biasanya mengandung asam dan pepsin yang dihasilkan oleh lambung. (Pepsin adalah enzim yang memulai pencernaan dari protein-protein dalam lambung). Cairan yang dialirkan kembali juga mungkin mengandung empedu yang berada di lambung dari duodenum (usus dua belas jari).
Asam (acid) dipercayai sebagai komponen yang paling berbahaya/melukai organ lain jika cairan dialirkan kembali. Pepsin dan empedu juga mungkin melukai esofagus, namun peran mereka dalam menghasilkan peradangan dan kerusakan esofagus adalah tidak sejelas peran dari asam.
PRGE/GERD adalah kondisi kronis. Sekali individu mengalami GERD,maka individu tersebut biasanya akan mengalami seumur hidup. Jika ada luka pada lapisan esofagus (esophagitis), maka membutuhkan perawatan yang lama. Hal ini menyebabkan disebut sebagai kondisi kronis. Lebih dari itu, setelah esofagus telah sembuh dengan perawatan dan perawatan dihentikan, pada mayoritas pasien luka akan kembali dalam beberapa bulan.
2.1.2 Etiologi
Penyebab dari PRGE/GERD adalah kompleks. Sejumlah kecil pasien-pasien dengan PRGE/GERD menghasilkan jumlah-jumlah asam yang besarnya abnormal, namun kondisi ini tidak umum dan bukan faktor yang berkontribusi secara mayoritas pada penderita GERD. Faktor-faktor yang berkontribusi pada PRGE/GERD, antara lain:
1) sfingter esofagus bagian bawah
sfingter esofagus bagian bawah atau lower esophageal sphincter (LES) adalah faktor (mekanisme) yang paling penting untuk mencegah refluks (pengaliran balik). Esofagus adalah tabung yang berotot yang memanjang dari tenggorokan bagian bawah ke lambung. LES adalah cincin dari otot yang khusus yang mengelilingi ujung yang paling bawah dari esofagus dimana ia bergabung dengan lambung. Otot yang membentuk LES bekerja aktif sepanjang waktu. Ini berarti bahwa ia berkontraksi dan menutup jalan lintas dari esofagus kedalam lambung. Penutupan dari jalan lintas ini mencegah refluks.
Ketika makanan atau air liur ditelan, LES mengendur untuk beberapa detik untuk mengizinkan makanan atau air liur lewat dari esofagus kedalam lambung, kemudian ia menutup kembali. Beberapa kelainan-kelainan yang berbeda dari LES telah ditemukan pada pasien-pasien dengan PRGE/GERD, yaitu:
a. kontraksi LES yang lemah, dapat mengurangi kemampuannya untuk mencegah refluks.
b. pengendoran-pengendoran (relaksasi-relaksasi) dari LES yang abnormal, disebut transient LES relaxations. Pada kondisi ini LES tidak mengendur ketika menelan. Hal ini berlangsung untuk waktu yang lama, sampai ke beberapa menit. Relaksasi-relaksasi yang berkepanjangan ini dapat memicu terjadinya refluks. Transient LES relaxations (relaksasi-relaksasi LES yang sementara) terjadi pada pasien-pasien dengan PRGE/GERD, paling umum setelah makan ketika lambung digelembungkan dengan makanan. Transient LES relaxations juga terjadi pada indivdu-individu tanpa PRGE/GERD, namun jarang terjadi.
2) hiatal hernias
Hiatal hernias berkontribusi pada refluks, tetapi tidak begitu jelas. Hiatal hernia merupakan bagian kecil dari lambung bagian atas yang menyambung pada esofagus mendorong naik melalui diafragma. Ada dua cara hiatal hernias dapat berkontribusi pada refluks.
a. Ketika kantong hiatal (kantong kecil di lambung bagian atas diafragma) terjepit oleh LES (dari bagian atas esofagus) dan dijepit oleh diafrgma (bagian bawah lambung), sehingga kantong dapat menjerat asam yang datang dari lambung dan memepertahankan asam pada daerah sekitr esophagus. Hal ini meningkatkan resiko refluks ketika LES mengendor dengan menelan atau relaksasi sementara (transient relaxation).
b. Esofagus normalnya bergabung dengan lambung secara miring, yang berarti tidak lurus atau pada sudut 90 derajat. Disebabkan oleh tempat masuk dengan sudut miring ini, penutup dari jaringan terbentuk antara lambung dan esofagus. Penutup dari jaringan ini dipercayai bekerja seperti katup/klep, menutup esofagus dari lambung dan mencegah refluks. Ketika disana ada hiatal hernia, tempat masuk dari esofagus kedalam lambung ditarik keatas kedalam dada. Oleh karenanya, penutup yang seperti klep menyimpang atau menghilang dan tidak lagi dapat membantu mencegah refluks.
3) kontraksi-kontraksi esophagus
Seperti disebutkan sebelumnya, menelan adalah penting dalam mengeliminasi asam dalam esofagus. Menelan menyebabkan kontraksi dari otot esofagus yang seperti gelombang cincin, yang menyempitkan lumen (rongga bagian dalam) dari esofagus. Kontraksi atau peristalsis, mulai pada esofagus bagian atas dan berjalan ke esofagus bagian bawah akan mendorong makanan, air liur, dan apa saja dalam esofagus kedalam lambung. Ketika gelombang dari kontraksi cacat/tidak sempurna, asam yang dialirkan balik tidak didorong balik kedalam lambung. Pada pasien-pasien dengan PRGE/GERD, beberapa kelainan-kelainan dari kontraksi telah digambarkan. Contohnya, gelombang-gelombang dari kontraksi mungkin tidak dapat mulai setelah setiap kali menelan atau gelombang-gelombang dari kontraksi mungkin hilang lenyap sebelum mereka mencapai lambung. Juga, tekanan yang dihasilkan oleh kontraksi-kontraksi mungkin terlalu lemah untuk mendorong asam balik kedalam lambung. Kelainan-kelainan semacam ini dari kontraksi, yang mengurangi pembersihan asam dari esofagus, ditemukan seringkali pada pasien-pasien dengan PRGE/GERD.
4) pengosongan dari lambung.
Kebanyakan refluks-refluks sepanjang hari terjadi setelah makan-makan. Refluks ini kemungkinan disebabkan oleh relaksasi-relaksasi LES sementara yang disebabkan oleh penggelembungan lambung dengan makanan. Minoritas dari pasien-pasien dengan PRGE/GERD, kira-kira 20%, telah ditemukan mempunyai lambung-lambung yang mengosongkan secara perlahannya abnormal setelah makan. Pengosongan lambung yang lebih perlahan memperpanjang penggelembungan lambung dengan makanan setelah makan-makan. Oleh karenanya, pengosongan yang lebih perlahan memperpanjang periode sehingga refluks lebih mungkin terjadi.
5) Bahan refluksat mengenai dinding esophagus yaitu : PH<2, adanya pepsin, garam empedu, HCl
6) Infeksi H. pylori dengan corpus predominan gastritis
7) Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas visceral
8) Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.
9) Mengonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan berkarbonat, alkohol, merokok tembakau, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah termasuk apa yang memiliki efek antikolinergik (seperti berbagai antihistamin dan beberapa antihistamin), penghambat saluran kalsium, progesteron, dan nitrat.
10) Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.
11) Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan
2.1.3 PATOFISIOLOGI
GERD terjadi karena beberapa factor seperti Hiatus hernia, pendeknya LES, penggunaan obat-obatan, faktor hormonal yang menyebabkan penurunan tonus LES dan terjadi relaksasi abnormal LES sehingga timbul GERD. Hiatus hernia juga menyebabkan bagian dari lambung atas yang terhubung dengan esophagus akan mendorong ke atas melalui diafragma sehingga terjadi penurunan tekanan penghambat refluks dan timbul GERD. Selain itu, GERD juga terjadi karena penurunan peristaltic esophagus dimana terjadi penurunan kemampuan untuk mendorong asam refluks kembali ke lambung, kelemahan kontraksi LES dimana terjadi penurunan kemampuan mencegah refluks, penurunan pengosongan lambung dimana terjadi memperlambat distensi lambung, dan infeksi H. Pilory dan korpus pedominas gastritis. GERD dapat menimbulkan perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks mengakibatkan nyeri akut. Selain itu GRED menyebabkan kerusakan sel skuamosa epitel yang melapisi esophagus sehingga terjadi nyeri akut, gangguan menelan, dan bersihan jalan nafas tidak efektif. Gangguan nervus yang mengatur pernafasan juga disebabkan oleh GERD sehingga timbul pola nafas tidak efektif. Disamping itu GERD menyebabkan refluks cairan masuk ke laring dan tenggorokan, terjadi resiko aspirasi dan jika teraspirasi maka timbul masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. GERD dapat menyebabkan refluks asam lambung dari lambung ke esophagus sehingga timbul odinofagia, merangsang pusat mual di hipotalamus, cairan terasa pada mulut, aliran balik dalam jumlah banyak sehingga terjadi penurunan nafsu makan dan timbul ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (< 3 mmHg). Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme:
a. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat
b. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan
c. Meningkatnya tekanan intraabdominal
Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esophagus dan faktor ofensif dari bahan refluksat. Yang termasuk faktor defensif esophagus, adalah pemisah antirefluks (lini pertama), bersihan asam dari lumen esophagus (lini kedua), dan ketahanan epithelial esophagus (lini ketiga). Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik.
a. Pemisah antirefluks
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograde pada saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdomen.
Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES adalah adanya hiatus hernia, panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya), obat-obatan (misal antikolinergik, beta adrenergik, teofilin, opiate, dll), dan faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES.
Namun dengan perkembangan teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada kasus-kasus GERD dengan tonus LES yang normal yang berperan dalam terjadinya proses refluks ini adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES yang bersifat spontan dan berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa didahului proses menelan. Belum diketahui bagaimana terjadinya TLESR ini, tetapi pada beberapa individu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan lambung yang lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung.
Peranan hiatus hernia pada patogenesis terjadinya GERD masih kontroversial. Banyak pasien GERD yang pada pemeriksaan endoskopi ditemukan hiatus hernia, namun hanya sedikit yang memperlihatkan gejala GERD yang signifikan. Hiatus hernia dapat memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk bersihan asam dari esophagus serta menurunkan tonus LES.
b. Bersihan asam dari lumen esophagus
Faktor-faktor yang berperan dalam bersihan asam dari esophagus adalah gravitasi, peristaltik, ekskresi air liur, dan bikarbonat.
Setelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltic yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esophagus.
Mekanisme bersihan ini sangat penting, karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan esophagus (waktu transit esophagus) makin besar kemungkinan terjadinya esofagitis. Pada sebagian besar pasien GERD ternyata memiliki waktu transit esophagus yang normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan karena peristaltic esophagus yang minimal.
Refluks malam hari (nocturnal reflux) lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan esophagus karena selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esophagus tidak aktif.
c. Ketahanan epithelial esophagus
Berbeda dengan lambung dan duodenum, esophagus tidak memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esophagus. Mekanisme ketahanan epithelial esophagus terdiri dari :
- Membran sel
- Batas intraselular (intracellular junction) yang membatasi difusi H+ ke jaringan esophagus
- Aliran darah esophagus yang mensuplai nutrien, oksigen, dan bikarbonat, serta mengeluarkan ion H+ dan CO2
- Sel-sel esophagus memiliki kemampuan untuk mentransport ion H+ dan Cl- intraseluler dengan Na+ dan bikarbonat ekstraseluler.
Nikotin dapat menghambat transport ion Na+ melalui epitel esophagus, sedangkan alcohol dan aspirin meningkatkan permeabilitas epitel terhadap ion H. Yang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi daya rusak refluksat. Kandungan lambung yang menambah potensi daya rusak refluksat terdiri dari HCl, pepsin, garam empedu, dan enzim pancreas.
Faktor ofensif dari bahan refluksat bergantung dari bahan yang dikandungnya. Derajat kerusakan mukosa esophagus makin meningkat pada pH < 2, atau adanya pepsin atau garam empedu. Namun dari kesemuanya itu yang memiliki potensi daya rusak paling tinggi adalah asam.
Faktor-faktor lain yang berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain dilatasi lambung, atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying.
Peranan infeksi helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh data yang ada. Namun demikian ada hubungan terbalik antara infeksi H. pylori dengan strain yang virulens (Cag A positif) dengan kejadian esofagitis, Barrett’s esophagus dan adenokarsinoma esophagus. Pengaruh dari infeksi H. pylori terhadap GERD merupakan konsekuensi logis dari gastritis serta pengaruhnya terhadap sekresi asam lambung. Pengaruh eradikasi infeksi H. pylori sangat tergantung kepada distribusi dan lokasi gastritis. Pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H. pylori dengan predominant antral gastritis, pengaruh eradikasi H. pylori dapat menekan munculnya gejala GERD. Sementara itu pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H. pylori dengan corpus predominant gastritis, pengaruh eradikasi H. pylori dapat meningkatkan sekresi asam lambung serta memunculkan gejala GERD. Pada pasien-pasien dengan gejala GERD pra-infeksi H. pylori dengan antral predominant gastritis, eradikasi H. pylori dapat memperbaiki keluhan GERD serta menekan sekresi asam lambung. Sementara itu pada pasien-pasien dengan gejala GERD pra-infeksi H. pylori dengan corpus predominant gastritis, eradikasi H. pylori dapat memperburuk keluhan GERD serta meningkatkan sekresi asam lambung. Pengobatan PPI jangka panjang pada pasien-pasien dengan infeksi H. pylori dapat mempercepat terjadinya gastritis atrofi. Oleh sebab itu, pemeriksaan serta eradikasi H. pylori dianjurkan pada pasien GERD sebelum pengobatan PPI jangka panjang.
Non-acid reflux turut berperan dalam patogenesis timbulnya gejala GERD. Non-acid reflux adalah berupa bahan refluksat yang tidak bersifat asam atau refluks gas. Dalam keadaan ini, timbulnya gejala GERD diduga karena hipersensitivitas visceral.
2.1.4 MANIFESTASI KLINIK
Gejala-gejala dari PRGE/GERD yang tidak menyulitkan adalah terutama rasa panas/nyeri di dada, muntah, dan mual. Gejala-gejala lain terjadi ketika ada komplikasi-komplikasi dari PRGE/GERD dan akan didiskusikan sebagai berikut.
1) Rasa Nyeri/Panas Di Dada (Heartburn)
Ketika asam refluks (mengalir balik) kedalam esofagus pada pasien-pasien dengan
PRGE/GERD, serat-serat syaraf pada esofagus distimulasi. Stimulasi syaraf ini berakibat paling umum pada rasa panas/nyeri di dada (heartburn), nyeri yang adalah karakteristik dari PRGE/GERD. Heartburn biasanya digambarkan sebagai nyeri yang membakar ditengah dada. Nyeri terasa mulai dari bagian tinggi di atas perut dan mungkin meluas naik kedalam leher. Pada beberapa pasen-pasien, nyeri terasa lebih tajam atau seperti tekanan, daripada rasa terbakar. Nyeri jenis ini dapat meniru nyeri jantung (angina). Pada pasien-pasien lain, nyerinya mungkin meluas ke belakang (punggung).
Refluks asam lebih umum terjadi setelah makan-makan, maka heartburn adalah lebih umum setelah makan-makan. Heartburn juga adalah lebih umum ketika individu-individu terbaring karena tanpa efek dari gaya berat, refluks terjadi lebih mudah, dan asam balik ke lambung lebih perlahan. Banyak pasien-pasien dengan PRGE/GERD terbangun dari tidur oleh heartburn.
2) Muntah
Muntah adalah penampakan dari cairan yang dialirkan balik dalam mulut. Pada kebanyakan pasien-pasien dengan PRGE/GERD, biasanya hanya kwantitas-kwantitas yang kecil dari cairan memcapai esofagus, dan cairan menetap dalam esofagus bagian bawah. Adakalanya pada beberapa pasien-pasien dengan PRGE/GERD, kwantitas-kwantitas cairan yang lebih besar, adakalanya mengandung makanan, dialirkan balik dan mencapai esofagus bagian atas. Pada ujung bagian atas dari esofagus adalah sfingter esofagus bagian atas atau upper esophageal sphincter (UES). UES adalah cincin lingkar dari otot yang memiliki fungsi serupa dengan LES yaitu, mencegah isi-isi esofagus membalik naik kedalam tenggorokan. Ketika jumlah-jumlah kecil dari cairan yang di-refluks (dialirkan balik) dan/atau makanan-makanan menerobs UES dan memasuki tenggorokan, mungkin adarasa asam dalam mulut. Jika kwantitas-kwantitas yang lebih besar menerobos UES, pasien-pasien mungkin tiba-tiba menemukan mulut-mulut mereka dipenuhi dengan cairan atau makanan. Kemudian menyebabkan muntah yang berkepanjangan. Hal ini dapat menimbulkan erosi-erosi dari gigi-gigi yang diinduksi asam.
3) Mual
Mual adalah umum pada PRGE/GERD.
4) Nyeri di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, bahkan menjalar ke leher, tenggorokan, dan wajah, biasanya timbul setelah makan atau ketika berbaring
5) Kesulitan menelan makanan (osinofagia) karena adanya penyempitan (stricture) pada kerongkongan dari reflux.
6) Tukak esofageal peptik yaitu luka terbuka pada lapisan kerongkongan, bisa dihasilkan dari refluks berulang. Bisa menyebabkan nyeri yang biasanya berlokasi di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, mirip dengan lokasi panas dalam perut.
7) Nafas yang pendek dan berbunyi mengik karena ada penyempitan pada saluran udara
8) Suara parau
9) Ludah berlebihan (water brash)
10) Rasa bengkak pada tenggorokan (rasa globus)
11) Terjadi peradangan pada sinus (sinusitis)
12) Gejala lain : pertumbuhan yang buruk, kejang, nyeri telinga (pada anak)
13) Peradangan pada kerongkongan (esophagitis) bisa menyebabkan pendarahan yang biasanya ringan tetapi bisa jadi besar. Darah kemungkinan dimuntahkan atau keluar melalui saluran pencernaan, menghasilkan kotoran berwarna gelap, kotoran berwarna ter (melena) atau darah merah terang, jika pendarahan cukup berat.
14) Dengan iritasi lama pada bagian bawah kerongkongan dari refluks berulang, lapisan sel pada kerongkongan bisa berubah (menghasilkan sebuah kondisi yang disebut kerongkongan Barrett). Perubahan bisa terjadi bahkan pada gejala-gejala yang tidak ada. Kelainan sel ini adalah sebelum kanker dan berkembang menjadi kanker pada beberapa orang.
Tabel 1. Tanda dan Gejala PRGE pada Bayi dan Anak
| Bayi | Anak dan Remaja |
| Tidak mau makan/minum/menetek | Nyeri perut |
| Muntah berulang | Rasa terbakar di dada/ulu hati (heartburn) |
| Gagal tumbuh (failure to thrive) | Muntah berulang |
| Rewel terus-menerus | Kesulitan menelan (disfagia) |
| Tersedak/apnea (henti napas sesaat) berulang | Batuk kronik/mengi |
| Posisi opistotonus | Suara serak |
2.1.5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esophagus (esofagitis refluks). Jika tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut non-erosive reflux disease (NERD).
2) Esofagografi dengan barium
Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiology dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus, atau penyempitan lumen. Walaupun pemeriksaan ini sangat tidak sensitive untuk diagnosis GERD, namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada stenosis esophagus derajat ringan akibat esofagitis peptic dengan gejala disfagia, dan pada hiatus hernia.
3) Monitoring pH 24 jam
Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esophagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esophagus. Pengukuran pH pada esophagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal.
4) Tes Perfusi Berstein
Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan perfusi bagian distal esophagus dengan HCl 0,1 M dalam waktu kurang dari 1 jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap monitoring pH 24 jam pada pasien-pasien dengan gejala yang tidak khas. Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada seperti yang biasanya dialami pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri, maka test ini dianggap positif. Test Bernstein yang negative tidak menyingkirkan adanya nyeri yang berasal dari esophagus.
5) Manometri esofagus : mengukuran tekanan pada katup kerongkongan bawah menunjukan kekuatannya dan dapat membedakan katup yang normal dari katup yang berfungsi buruk kekuatan sphincter
KRITERIA DIAGNOSTIK GERD antara lain:
1) Gejala-gejala menunjukkan pada diagnosis, dan pengobatan bisa dimulai tanpa tes diagnosa yang rinci. Tes khusus biasanya disiapkan untuk situasi dimana diagnosa tersebut tidak jelas atau pengobatan tidak memiliki gejala-gejala terkontrol. Penelitian pada kerongkongan menggunakan endoskop (pipa pelihat elastis), penelitian sinar X, alat-alat penekan (manometry) pada esophageal sphincter bagian bawah, dan tes pH kerongkongan (keasaman) kadangkala diperlukan untuk membantu memastikan diagnosa dan untuk memeriksa komplikasi.
2) Endoskopi bisa memastikan diagnosa tersebut jika dokter menemukan bahwa orang tersebut mengalami esophagitis atau kerongkongan barrett. Endoskopi juga membantu mengeluarkan kanker esophageal. Sinar-X digunakan setelah minum carian barium (sebuah bahan yang menguraikan secara singkat saluran pencernaan) dan kemudian berbaring pada mencondongkan kepala lebih rendah dari kaki bisa menunjukkan reflux pada barium dari perut menuju kerongkongan. Seorang dokter bisa menekan perut untuk meningkatkan kemungkinan reflux. Sinar X digunakan setelah barium ditelan juga bisa menampakkan borok esophageal atau penyempitan kerongkongan.
3) Alat-alat penekan pada esophageal sphincter bagian bawah mengindikasi kekuatan sphincter dan bisa membedakan sphincter normal dari yang fungsinya buruk. Informasi yag diperoleh dari tes ini membantu dokter memutuskan apakah operasi adalah pengobatan yang sesuai.
4) Beberapa dokter meyakini bahwa tes terbaik untuk gastroesophageal reflux adalah tes pH esophageal. Pada tes ini, pipa tipis, elastis dengan sensor pemeriksa pada ujung dipasang melalui hidung dan menuju kerongkongan bagian bawah. Ujung lainnya pada pipa ini ditempelkan pada sebuah monitor yang dipakai orang tersebut pada sabuknya, monitor tersebut merekam kadar asam pada kerongkongan, biasanya untuk 24 jam.
5) Disamping memastikan seberapa banyak reflux terjadi, tes ini mengidentifikasi hubungan antara gejala-gejala dan reflux dan terutama sekali sangat membantu untuk orang yang mengalami gejala-gejala yang tidak umum pada reflux. Tes pH kerongkongan diperlukan untuk semua orang yang dipertimbangkan untuk operasi untuk memperbaiki gadtroesophageal reflux. Sebuah alat baru (menggunakan sebuah pH elektroda kecil yang ditanamkan yang mengirimkan sebuah sinyal) tersedia untuk orang yang tidak dapat menggunakan pipa di hidung mereka.
6) PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi :
a) Klien tampak muntah
b) Klien tampak lemah
c) Klien tampak batuk-batuk
d) Klien tampak memegang daerah yang nyeri
Auskultasi :
a) Suara terdengar serak
b) Bising usus <12 detik per menit
Suara jantung S1/S2 reguler
2.1.6 PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup, terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik.
Target penatalaksanaan GERD adalah menyembuhkan lesi esophagus, menghilangkan gejala/keluhan, mencegah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah timbulnya komplikasi.
1. Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan GERD, namun bukan merupakan pengobatan primer. Walaupun belum ada studi yang dapat memperlihatkan kemaknaannya, namun pada dasarnya usaha ini bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta mencegah kekambuhan.
Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup adalah meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esophagus, berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel, mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung, menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intraabdomen, menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam, jikan memungkinkan menghindari obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti antikolinergik, teofilin, diazepam, opiate, antagonis kalsium, agonis beta adrenergic, progesterone.
2. Terapi medikamentosa
Terdapat berbagai tahap perkembangan terapi medikamentosa pada penatalaksanaan GERD ini. Dimulai dengan dasar pola pikir bahwa sampai saat ini GERD merupakan atau termasuk dalam kategori gangguan motilitas saluran cerna bagian atas. Namun dalam perkembangannya sampai saat ini terbukti bahwa terapi supresi asam lebih efektif daripada pemberian obat-obat prokinetik untuk memperbaiki gangguan motilitas.
Terdapat dua alur pendekatan terapi medikamentosa, yaitu step up dan step down. Pada pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat-obat yang tergolong kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor H2) atau golongan prokinetik, bila gagal diberikan obat golongan penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (penghambat pompa proton/PPI). Sedangkan pada pendekatan step down pengobatan dimulai dengan PPI dan setelah berhasil dapat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah atau antagonis reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antacid.
Dari berbagai studi, dilaporkan bahwa pendekatan terapi step down ternyata lebih ekonomis (dalam segi biaya yang dikeluarkan oleh pasien) dibandingkan dengan pendekatan terapi step up.
Menurut Genval Statement (1999) serta Konsensus Asia Pasifik tentang penatalaksanaan GERD (2003) telah disepakati bahwa terapi lini pertama untuk GERD adalah golongan PPI dan digunakan pendekatan terapi step down.
Pada umumnya studi pengobatan memperlihatkan hasil tingkat kesembuhan diatas 80% dalam waktu 6-8 minggu. Untuk selanjutnya dapat diteruskan dengan terapi pemeliharaan (maintenance therapy) atau bahkan terapi “bila perlu” (on-demand therapy) yaitu pemberian obat-obatan selama beberapa hari sampai dua minggu jika ada kekambuhan sampai gejala hilang.
Pada berbagai penelitian terbukti bahwa respons perbaikan gejala menandakan adanya respons perbaikan lesi organiknya (perbaikan esofagitisnya). Hal ini tampaknya lebih praktis bagi pasien dan cukup efektif dalam mengatasi gejala pada tatalaksana GERD.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa GERD :
· Antasid
Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis. Selain sebagai buffer terhadap HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan sfingter esophagus bagian bawah. Kelemahan obat golongan ini adalah rasanya kurang menyenangkan, dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi terutama antasid yang mengandung aluminium, penggunaannya sangat terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
· Antagonis reseptor H2
Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidin, ranitidine, famotidin, dan nizatidin. Sebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus. Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi.
· Obat-obatan prokinetik
Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini lebih condong kearah gangguan motilitas. Namun, pada prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung pada penekanan sekresi asam.
· Metoklopramid
Obat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine. Efektivitasnya rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam penyembuhan lesi di esophagus kecuali dalam kombinasi dengan antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton. Karena melalui sawar darah otak, maka dapat timbul efek terhadap susunan saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia.
· Domperidon
Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamine dengan efek samping yang lebih jarang disbanding metoklopramid karena tidak melalui sawar darah otak.
Walaupun efektivitasnya dalam mengurangi keluhan dan penyembuhan lesi esophageal belum banyak dilaporkan, golongan obat ini diketahui dapat meningkatkan tonus LES serta mempercepat pengosongan lambung.
· Cisapride
Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat pengosongan lambung serta meningkatkan tekanan tonus LES. Efektivitasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi esophagus lebih baik dibandingkan dengan domperidon.
· Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat)
Berbeda dengan antasid dan penekan sekresi asam, obat ini tidak memiliki efek langsung terhadap asam lambung. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esophagus, sebagai buffer terhadap HCl di eesofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena bekerja secara topikal (sitoproteksi).
· Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhhibitor/PPI)
Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Golongan obat-obatan ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung.
Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan lesi esophagus, bahkan pada esofagitis erosive derajat berat serta yang refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2.
Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial) yang dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan (maintenance therapy) selama 4 bulan atau on-demand therapy, tergantung dari derajat esofagitisnya.
3. Pembedahan dapat mengurangi peradangan berat, perdarahan, penyempitan, tukak atau gejala yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan apapun. Namun tindakan pembedahan jarang dilakukan.
4. Terapi endoskopi :
Walaupun laporannya masih terbatas serta msih dalam konteks penelitian, akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada GERD yaitu :
1. penggunaan energi radiofrekuensi
2. plikasi gastric endoluminal
3. implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan di bawah mukosa esophagus bagian distal, sehingga lumen esophagus bagian distal menjadi lebih kecil.
5. Pada anak :
1) Bayi dengan refluks harus diberi makan pada posisi tegak atau setengah tegak dan kemudian dijaga pada posisi tegak untuk 30 menit setelah makan
2) Untuk anak yang lebih tua, kepala pada tempat tidur bisa diangkat 6 inci (kira-kira 15 ¼ cm) untuk membantu mengurangi refluks di waktu malam, menghindari makan 2 sampai 3 jam sebelum waktu tidur, minum minuman berkarbonat atau apa yang mengandung kafein, menjauhi asap tembakau.
3) Pada bayi dengan ASI Eksklusif, jangan mengganti/menambahkan ASI dengan susu formula, dan pada bayi dengan konsumsi susu formula, tidak perlu mengganti ke jenis susu formula khusus.
4) Tabel 2. Pengaturan Kebiasaan/Perilaku pada Bayi/Anak dengan PRGE
| Bayi | Anak dan Remaja |
| Makanan/minuman dibuat lebih kental | Mengurangi berat badan jika overweight |
| Makan/minum sedikit tapi sering | Modifikasi diet/pola makan |
| Posisi tegak setelah makan/minum | Menghindari merokok |
| Menghindari paparan asap rokok | |
Tabel diambil dari Medscape
5) Baik antagonis reseptor histamin (H2) dan penghambat pompa proton (proton pump inhibitors) dapat mengurangi gejala dan memulihkan mukosa (selaput lendir) saluran cerna.
Tabel 3. Dosis Obat pada PRGE dengan Indikasi
| Obat | Dosis | Frekuensi |
| Antagonis H2 | ||
| Cimetidine | 40 mg/kg/hari | 3 – 4 x/hari |
| Famotidine | 1 mg/kg/hari | 2 x/hari |
| Ranitidine | 5-10 mg/kg/hari | 2 – 3 x/hari |
| Penghambat Pompa Proton (PPI) | ||
| Lansoprazole | 0.4-2.8 mg/kg/hari | Sekali sehari |
| Omeprazole | 0.7-3.3 mg/kg/hari | Sekali sehari |
Tabel diambil dari Medscape
2.1.7 KOMPLIKASI
1) Borok-Borok (Ulcers)
Cairan dari lambung yang mengalir balik (refluks) kedalam esofagus merusak sel-sel yang melapisi esofagus. Tubuh merespon dalam cara peradangan (esophagitis). Tujuan dari peradangan adalah untuk menetralkan agen yang merusak dan memulai proses penyembuhan. Jika kerusakannya berjalan dalam ke dalam esofagus, maka ulcer akan terbentuk. Borok adalah hanya pecahan pada lapisan esofagus yang terjadi pada area peradangan. Borok-borok dan peradanagn tambahan yang mereka bangkitkan mungkin mengikis ke dalam pembuluh-pembuluh darah esofagus dan menimbulkan perdarahan kedalam esofagus.
2) Penyempitan-Penyempitan
Borok-borok dari esofagus sembuh dengan pembentukan luka-luka parut (fibrosis). Dengan berjalannya waktu, jaringan parut menyusut dan menyempitkan lumen (rongga dalam) dari esofagus. Penyempitan yang ditinggalkan luka parut ini disebut stricture. Makanan yang ditelan mungkin tersangkut dalam esofagus sekali penyempitan menjadi cukup parah (biasanya ketika ia menyempitkan lumen esofagus ke garis tengah dari 1 cm). Situasi ini mungkin memerlukan pengangkatan makanan yang tersangkut secara endoskopi. Kemudian, untuk mencegah makanan menempel, penyempitan harus diregangkan (diperlebar). Lebih dari itu, untuk mencegah kekambuhan dari penyempitan, refluks juga harus dicegah.
3) Barrett's esophagus
PRGE/GERD yang sudah berjalan lama dan/atau yang parah menyebabkan perubahan-perubahan pada sel-sel yang melapisi esofagus pada beberapa pasien-pasien. Sel-sel ini adalah bersifat prakanker dan akhirnya menjadi bersifat kanker. Kondisi ini dirujuk sebagai Barrett's esophagus dan terjadi pada kira-kira 10% dari pasien-pasien dengan PRGE/GERD. Tipe dari kanker esofagus yang berhubungan dengan Barrett's esophagus (adenocarcinoma) meningkat dalam frekwensinya. Barrett's esophagus dapat dikenali secara visual pada saat endoskopi dan dikonfirmasikan oleh pemeriksaan mikroskopik dari biopsi-biopsi sel-sel lapisan. Kemudian, pasien-pasien dengan Barrett's esophagus mungkin memerlukan endoskopi-endoskopi pengawasan secara periodik dengan biopsi-biopsi. Tujuan dari pengawasan adalah untuk mendeteksi perubahan-perubahan yang bersifat prakanker sehingga perawatan pencegahan kanker dapat dimulai.
4) Batuk Dan Asma
Banyak syaraf-syaraf berada pada esofagus bagian bawah. Beberapa dari syaraf-syaraf ini distimulasi oleh asam yang dialirkan balik (refluks), dan stimulasi ini berakibat pada nyeri (biasanya heartburn). Syaraf-syaraf lain yang distimulasi tidak menghasilkan nyeri. Sebagai gantinya, mereka menstimulasi syaraf-syaraf lain yang membangkitkan batuk. Pada GERD, cairan yang dialirkan balik dapat menyebabkan batuk tanpa pernah mencapai tenggorokan. Dalam cara yang serupa, pengalira balik kedalam esofagus bagian bawah dapat menstimulasi syaraf-syaraf esofagus yang menghubung ke dan dapat menstimulasi syaraf-syaraf yang pergi ke paru-paru. Syaraf-syaraf ini ke paru-paru kemudian dapat menyebabkan tabung-tabung pernapasan yang lebih kecil untuk menyempit, berakibat pada serangan asma. Jadi, PRGE/GERD adalah penyebab umum dari batuk yang tidak dapat dijelaskan. Meskipun PRGE/GERD juga mungkin adalah penyebab dari asma.
5) Peradangan Tenggorokan Dan Larynx
Jika cairan yang dialirkan balik dapat melewati sfingter esofagus bagian atas, ia dapat memasuki tenggorokan (pharynx) dan bahkan kotak suara (larynx). Peradangan yang diakibatkannya dapat menjurus pada sakit tenggorokan dan keparauan suara.
6) Peradangan Dan Infeksi Paru-Paru
Cairan yang dialirkan balik (refluks) yang melewati larynx dapat memasuki paru-paru. Refluks dari cairan kedalam paru-paru (disebut aspiration) seringkali berakibat pada batuk dan tercekik. Aspiration dapat terjadi tanpa menghasilkan gejala-gejala. Dengan atau tanpa gejala-gejala, aspiration mungkin menjurus pada infeksi paru-paru dan berakibat pada pneumonia. Tipe pneumonia adalah persoalan yang serius yang memerlukan perawatan segera. Ketika aspiration tidak disertai oleh gejala-gejala, ia dapat berakibat pada luka parut dari paru-paru yang perlahan dan progresif (pulmonary fibrosis) yang dapa terlihat pada x-rays dada. Aspiration lebih mungkin terjadi pada malam hari karena itulah ketika proses-proses (mekanisme-mekanisme) yang melindungi terhadapa refluks tidak aktif dan refleks batuk yang melindungi paru-paru juga tidak aktif.
7) Cairan Dalam Sinus-Sinus Dan Telin ga-Telinga Tengah
Tenggorokan berhubungan dengan jalan-jalan lintasan hidung. Pada anak-anak kecil, dua potongan kecil dari jaringan limfa, yang disebut adenoid-adenoid, berlokasi dimana bagian atas dari tenggorokan bergabung dengan jalan-jalan lintasan hidung. Jalan lintasan dari sinus dan tabung-tabung dari telinga-telinga tengah (Eustachian tubes) terbuka ke dalam belakang dari jalan-jalan lintasan hidung dekat adenoid-adenoid. Cairan yang dialirkan balik yang memasuki tenggorokan bagian atas dapat meradang adenoid-adenoid dan menyebabkan mereka untuk membengkak. Adenoid-adenoid kemudian dapat menghalangi jalan-jalan lintasan dari sinus-sinus dan tabung-tabung Eustachian. Ketika sinus-sinus dan telinga-telinga tengah tertutup dari jalan-jalan lintasan hidung oleh pembengkakan dari adenoids, cairan berakumulasi didalam mereka. Akumulasi cairan ini dapat menjurus pada ketidaknyamanan pada sinus-sinus dan telinga-telinga. Karena adenoid-adenoid menonjol pada anak-anak muda, dan tidak pada kaum dewasa, akumulasi cairan ini dalam telinga-telinga dan sinus-sinus terlihat pada anak-anak dan tidak pada kaum dewasa.
2.1.8 PENCEGAHAN
1) Tidur dengan posisi miring atau posisikan bagian badan lebih tinggi/ posisi duduk.
Posisi tidur dengan badan lebih tinggi dapat mengurangi rasa nyeri atau heartburn dan meluruskan leher. Tidur dengan posisi miring dapat menjaga gravitasi (menjaga perut selalu di bawah esophagus).
2) makan sedikit daging
Makan banyak daging dapat meningkatkan produksi asam lambung, sehingga salah satu cara mencegahnya adalah dengan mengkonsumsi sedikit daging dan mengirangi makan sebelum tidur.
3) jaga berat badan tetap ideal.
Badan gemuk memiliki potensi menyebabkan GERD karena abdomen dapat menekan atau mendorong lambung untuk meningkatkan resiko alairan balik asam lambung
4) hindari makanan tinggi asam
Seperti buah-buahan, jus, makanan berlemak tinggi, kopi, the, daun bawang, coklat,dan lain-lain.
2.2 KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK USIA (0-1 TAHUN)
2.2.1 DEFINISI PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Whaley dan Wong (2000) mengemukakan pertumbuhan sebagai suatu peningkatan jumlah dan ukuran, sedangkan perkembangan menitikberatkan pada perubahan yang terjadi secara bertahap dan tingkat yang paling tinggi dan komplek melalui proses maturasi dan pembelajaran. Jadi pertumbuhan berhubungan dengan perubahan kuantitas yang maknanya terjadi pada perubahan jumlah dan ukuran sel tubuh. Perkembangan berhubungan dengan perubahan secara kualitas, diantaranya terjadi peningkatan kapasitas individu untuk berfingsi yang dicapai melalui proses pertumbuhan, pematangan dan pembelajaran. Proses pematangan berhubungan dengan peningkatan pematangan dan adaptasi. Proses tersebut terjadi secara terus menerus dan saling berhubungan serta ada keterkaitan antara satu komponen dan komponen lainnya. Jadi, jika tubuh akan semakin besar dan tinggi, kepribadian secara simultan juga semakin matang.
2.2.2 TUMBUH KEMBANG ANAK
1) Tumbuh Kembang Anak Dari Segi Fisik
• Kenaikan suatu berat badan, pada anak dimasa 3 bulan yang pertama, mengalami kenaikan pada berat badannya yang mencapai seberat 30 gram sehari, namun pada saat si anak mencapai umur kisaran 6 bulan pertama berat badan pada sianak akan kembali meningkat sehingga bertambah menjadi 0,5 kg per setiap bulannya. Pada saat usia si anak mencapai pada bulan yang ke 5 maka berat pada anak akan meningkat seberat 2 kali lipat dari berat anak pada saat lahir. Kemudian akan meningkat 0,35-0,5 kg per bulan sampai pada saat akhir tahun yang pertama. Pada saat menginjak tahun yang ke 2 pertumbuhan berat si anak akan bertambah menjadi 0,25 kg per bulannya.
• Gigi, Pada pertumbuhan gigi ini umumnya diawali dengan pertumbuhan gigi seri tengah yang pertama tumbuh pada usia 16-18 bulan. Kemudian sampai dengan umur yang mencapai 2 tahun,usia bayi biasanya dapat diukur secara kasar.
• Tulang Belulang, Pada mula-mula keadaan tulang belulang bayi belum stabil atau sekuat seperti kita pada saat sekarang ini. Seperti yang kita lihat pada bagian ubun-ubun anak mula-mula memang terbuka atau belum terbentuknya tulang tempurung depan secara sempurna, namun pada saat usia anak sudah mencapai usia 18 bulan barulah keadaan tempurung depan anak akan tertutup dengan baik.
• Ukuran Kepala, Pada saat anak baru terlahir ukuran kepala si anak mencapai, 35 cm, kemudian bertambah menjadi 1-2 cm setiap bulannya lalusampai usia 4 bulan pertama, kemudian bertambah ukurannya menjadi 5 cm pada masa sisi tahun yang pertama.
• Pertumbuhan Otot, Pada anak-anak pertumbuhan otot sangatlah signifikan, oleh karena itu anak membutuhkan protein yang sangat banyak. Pada bayi lingkaran otot lengan atasnya sangatlah besar sekitar 10 cm ketika baru lahir, namun bertambah sehingga menjadi 16 cm pada saat berumur 12 bulan, tetapi hanya akan bertambah ukuran hanya sebesar 1 cm, pada saat 4 tahun yang berikutnya.
• Tinggi Badan, panjang badan pada saat anak baru lahir adalah sekitar 50 cm, namun akan meningkat secara drastis sebesar 50% pada saat akhir tahun pertama sehingga panjangnya menjadi 75 cm pada tahun kedua akan meningkat menjadi dua kali lipat dari panjang badan yang sebelumnya.
• Tulang Belulang, Pada mula-mula keadaan tulang belulang bayi belum stabil atau sekuat seperti kita pada saat sekarang ini. Seperti yang kita lihat pada bagian ubun-ubun anak mula-mula memang terbuka atau belum terbentuknya tulang tempurung depan secara sempurna, namun pada saat usia anak sudah mencapai usia 18 bulan barulah keadaan tempurung depan anak akan tertutup dengan baik.
• Ukuran Kepala, Pada saat anak baru terlahir ukuran kepala si anak mencapai, 35 cm, kemudian bertambah menjadi 1-2 cm setiap bulannya lalusampai usia 4 bulan pertama, kemudian bertambah ukurannya menjadi 5 cm pada masa sisi tahun yang pertama.
• Pertumbuhan Otot, Pada anak-anak pertumbuhan otot sangatlah signifikan, oleh karena itu anak membutuhkan protein yang sangat banyak. Pada bayi lingkaran otot lengan atasnya sangatlah besar sekitar 10 cm ketika baru lahir, namun bertambah sehingga menjadi 16 cm pada saat berumur 12 bulan, tetapi hanya akan bertambah ukuran hanya sebesar 1 cm, pada saat 4 tahun yang berikutnya.
• Tinggi Badan, panjang badan pada saat anak baru lahir adalah sekitar 50 cm, namun akan meningkat secara drastis sebesar 50% pada saat akhir tahun pertama sehingga panjangnya menjadi 75 cm pada tahun kedua akan meningkat menjadi dua kali lipat dari panjang badan yang sebelumnya.
2) Kembang Tumbuh Anak Dari Segi Sosial. Tumbuh kembangnya anak dari segi sosial dapat dibagi menjadi 2 yaitu sebagai berikut:
• Masa Bayi (sosialisasi elementer), Pada masa ini anak akan mengalaminya dalam waktu kurang lebih sekitar umur 15-18 bulan, perkembangannya tergantung dari evolusi ataupun perubahannya darikemampuan bawaannya. Seperti contoh: perilaku yang tidak baik akan mempengaruhi tingkah laku anak. Memberikan perhatian dalam segala hal apa punakan mempermudah pada alat sensorik maupun motorik emosional dalam bahasauntuk mlakukan perkembangan sosial yang akan lanjut.
• Masa Kanak-Kanak, meniru sutu pekerjaan yang dilakukan orang tunya dapat ia lakukan pada saat si anak men capai usia sekitar 18 bulan pertama, namunhal yang ia kerjakan bersifat menentang atau melawan dari setiap reaksi dengan marah-marah ataupun dengan ribut. Mulainya bersifat dengan tegas dan susah dikendalikan yaitu mulai dirasakan pada saat anak mulai menginjak usia sekitar 2 tahun.
3) Tumbuh Kembang Anak Dari segi Bahasa.
Pertumbuhan dan perkembangan anak dalam kemampuan berbicara adalah hal yang paling pertama dilakukan oleh sang anak ketika ia masih bayi, pada saat pertama anak (bayi) akan menangis apabila ia akan meminta sesuatu, memanggil ibunya , ataupun pada saat ia sedang buang air besar ataupun hal-hal yang lainnya.
Kemampuan anak dalam berbicara mengalami perubahan atau melewati fase-fase diantaranya:
• 1 bulan, bayi akan menangis dengan kencangnya jika ingin meminta sesuatu, apakah ia lapar, haus atau ingin buang air oleh karena itu si Ibu harus bisa mengetahui apakah arti dari tangisan anak tersebut.
Kemampuan anak dalam berbicara mengalami perubahan atau melewati fase-fase diantaranya:
• 1 bulan, bayi akan menangis dengan kencangnya jika ingin meminta sesuatu, apakah ia lapar, haus atau ingin buang air oleh karena itu si Ibu harus bisa mengetahui apakah arti dari tangisan anak tersebut.
• 3-6 bulan, bayi sudah dapat mengumpulkan kata-katanya didalam hati, dalam tipe vokal seperti bentuk kicauan burung.
• 6-8 bulan, anak akan memadukan beberapa unsur bunyi-bunyian yang ia dengar dan akan ia adopsi menjadi sebuah maksud yang akan terselubung memiliki arti tersendiri, namun akan mempunyai maksud yang tertentu. Tetapi si anak belum mampu untuk berbicara.
• 10-12 bulan, sudah dapat berbicara, namun hanya bisa menggunakan kata kata yang sering ia dengar dan dapat ia katakan dengan tidak lancar yaitu kata mama, papa.
• 18 bulan, bahasa bayi dapat mencakup kosakata sekitar 300 kata hal ini membuktikan bahwa kemampuan anak dalam mengingat dan mengaplikasikannya sangatlah baik.
• 18 bulan, bahasa bayi dapat mencakup kosakata sekitar 300 kata hal ini membuktikan bahwa kemampuan anak dalam mengingat dan mengaplikasikannya sangatlah baik.
• 2 tahun, pada saat umur anak 2 tahun ini anak akan mampu menyambung sekitar 2 atau 3 kata, yang akan ia kombinasikan antara kata sifat dengan kata keterangan.
4) Tumbuh kembang anak dari segi Motorik
Contoh, yang paling nyata dari tumbuh kembang anak dari segi motoriknya adalah bergerak, dalam aktifitas sehari-hari anak akan melakukan gerakan yang akan memanfaatkan semua anggota badannya, hal ini akan menunjukkan suatu bentuk kemajuan motorikkasar pada si anak, beserta gerak motorik halus. Gerakan gerakan ini menyebabkan anak pada saat usia seperti ini sangat banyak melakukan aktifitas untuk bermain oleh sebab itu dikatakan juga masa pra sekolah atau disebut masa bermain.
• Gerakan Mata, pada saat dimasa anak berusia 2 bulan ia akan mampu menoleh untuk melihat benda-benda yang ada disekitarnya dengan menoleh kekiri atau kekanan. Kemudian di usia 4 bulan akan mampumengontrol gerakan mata dengan lebih baik.
• Mengangkat kepala, pada usia anak ketika mencapai usia 6 bulan anak akan mencoba mengangkat bagian tubuhnya yaitu pada bagian kepala.
• Gerakan Tangan Dan Lengan, masa menjangkau benda sudah dapat dilakukan anak pada saat usia 4 bulan, usia 6 bulan anak akan mampumenggapai serta mengambil benda-benda, dan mampu memukul-mukul sesuatu bahkan melemparkan sesuatu kepada orang lain, di masanya yang ke 9 bulan bayi akan mampu untuk menjemput ataupun ia akan mampu memetik.
• Duduk, ini akan terjadi pada saat usia 6-7 bulan
• Merangkak, 6-8 bulan anak akan belajar merangkak , sekitar usia 9-11 bulan akan bisa melakukannya dengan sangat baik.
• Gerakan Tangan Dan Lengan, masa menjangkau benda sudah dapat dilakukan anak pada saat usia 4 bulan, usia 6 bulan anak akan mampumenggapai serta mengambil benda-benda, dan mampu memukul-mukul sesuatu bahkan melemparkan sesuatu kepada orang lain, di masanya yang ke 9 bulan bayi akan mampu untuk menjemput ataupun ia akan mampu memetik.
• Duduk, ini akan terjadi pada saat usia 6-7 bulan
• Merangkak, 6-8 bulan anak akan belajar merangkak , sekitar usia 9-11 bulan akan bisa melakukannya dengan sangat baik.
• Berdiri, usia 10 bulan anak akan mampu berdiri dengan bertumpu pada benda-benda tertentu. Barulah mampu berdiri tanpa bantuan apa pun.
• Berjalan, 15-18 bulan anak akan mampu berjalan dengan baik diawali dengan merangkak kemudian berdiri dan berjalan dengan bertumpu pada tembok baru kemudian mampu berjalan dengan sempurna.
6) Tumbuh Kembang Dari Segi Intelektual
Hal ini akan berpengaruh besar dari lingkungannya, tetapi juga dipengaruhi dari kemampuannya yang sudah ada pada anak tersebut sejak lahir, yang kemudian akan diasah dan akan menjadi baik intelektualnya.
7) Tumbuh Kembang anak Dari Segi Moral
Yang mempengaruhi adalah keluarga. Hal ini bisa terwulud apabila:
• Anak mampu berfikir tentang aturan menyangkut etika.
• Prilaku anak sesua lingkungan moral.
• Anak akan berdosa apabila melakukan sesuatu yang ia langgar.
8) Tumbuh kembang anak dari kepribadian
Dapat dikembangkan dari sikap atau didikan yang diperoleh anak dari lingkungan keluarga, masyarakat sekitarnya.
9) Psikoseksual
Oral (0-18 bulan), kesenangan berpusat pada mulut
10) Psikososial: Basic Trust vs Mistrust, (Infancy, 0-1 tahun)
Pada tahap ini bayi mencari kebutuhan dasarnya seperti kehangatan, makanan dan minuman serta kenyamanan dari orang lain dengan keyakinan bahwa setiap dia membutuhkan pasti ada orang yang akan memberikan maka tumbuh pada dirinya sendiri kepercayaan (trust). Mistrust disebabkan karena inkonsistensi, ianadequate atau unsafe care.
Perilaku positif
- Kasih sayang
- Gratification (kegembiraan, kegiarangan)
- Recognition (pengakuan/penghargaan)
11) Perkembangan kognitif: Teori perkembangan Piaget
Jean Piaget lebih menekankan kepada perkembangan kognitif atau intelektual. Piaget menyatakan perkembangan kognitif berkembang dengan proses yang teratur dengan 4 urutan/tahapan melalui proses ini:
- Assimilasi, adalah proses pada saat manusia ketemu dan berekasi dengan situasi baru dengan mengunakan mekanisme yang sudah ada. Pada tahap ini manusia mendapatkan pengalaman dan keterampilan baru termasuk cara pandang terhadap dirinya dan duania disekitarnya
- Akomodasi, merupakan proses kematangan kognitive untuk memecahkan masalah yang sebelumnya tidak dapat dipecahkan. Tahap ini dapat tercapai karena ada pengetahuan baru yang menyatu.
- Adaptasi, merupakan kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan
12) Tahapan Perkembangan Piaget
| Tahap | Usia | Tingkah laku yang signifikan |
| Sensorimotor | 0 – 2 tahun | Perilaku preverbal, kegiatan motorik sederhana terkoordinasi, dapat mempersepsikan perasaan yang berbeda |
13) Periode Havighurst dari Tugas Perkembangan
| Periode | Tugas |
| Infancy dan childhood | Belajar berjalan, belajar berbicara, belajar makan makanan cair, belajar mengontrol eleiminasi kotoran dari tubuh, belajar membedakan kelamin, menerima kestabilan psikologi, membentuk konsep sosial dan fisik yang sederhana, belajar berhubungan emosi dengan orang tua, saudara (sibling), dan orang lain, belajar membedakan benar dan salah, mengembangkan nurani |
