Maternitas Note 2

KETUBAN PECAH DINI/PREMATUR (KPP/KPD)

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI CAIRAN KETUBAN

Cairan ketuban adalah cairan yang terdapat pada kantung amnion. Cairan ini 98% terdiri dari air dan sisanya garam anorganik dan bahan organic. Cairan ketuban dihasilkan oleh selaput ketuban dan dibentuk dari sel-sel amnion+air+kencing janin+ cairan otak anensefalus. Selaput ketuban memiliki dua lapisan yaitu lapisan terluar yang tebal disebut KONION dan lapisan dalam yang tipis disebut AMNION.

Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban sangat beragam. Normalnya antara 1-1,5 liter. Namun bias kurang atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janin menelan sekitar 8-10 cc air ketuban atau 1% dari seluruh volume/jam. Normal air ketuban berwarna putih serta memiliki bau yang khas agak amis dan manis. Fungsi air ketuban, antara lain:

1. sebagai pelindung yang akan menekan janin dai trauma atau benturan

2. melindungi dan mencegah tali pusar dari kekeringan yang dapat menyebabkan mengerut sehingga menghambat penyaluran O2.

3.  Berperan sebagai cadangan cairan dan sumber nutrient bagi janin untuk smentara

4. memungkinkan janin bergerak lebih bebas, membantu system pencernaan, otot tulang, system pernapasan janin agar berkembang dengan baik.

5. menjadi incubator à menjaga kehangan disekitar janin

6. pada saat persalinan, air ketuban dapat meratakan tekanan sehingga leher rahim membuka

B. PENGERTIAN KPP

Ketuban pecah dini/premature adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu (Ida bagus, 2001 dalam anonym, 2010). Menurut Saifudin (2002) KPP bias terjadi pada kehamilan preterm (< 37 minggu)maupun aterm  (37-42 minggu).

Prinsip dasar KPP/KPD antara lain adalah:

1. KPP terjadi sebelum proses persalinan berlangsung

2. KPP berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khorio karsinoma.

3. KPP terjadi karena berkurangnya kekuatan membrane dan meningkatnya tekanan intrauterine

4. penanganan KPP ,empertimbangkan usia gestasi, infeksi dan ada atau tidaknya tanda persalinan.

C. ETIOLOGI KPP

Penyebab pasti masih belum diketahui, KPP terjadi akibat multifaktorial yang meliputi:

1. serviks inkompeten : kanalis servikal yang selalu terbuka karena kelainan (akibat persalinan, kuretase)

2. infeksi pada selaput ketuban

3. tekanan intrauterine yang meningkat berlebihan akibat trauma, hidramnion, gemili.

4. kelainan letak misanya letak sungsang sehingga tidak ada bagian terendah yag menutupi PAP

5. rauma oleh beberapa ahli

6. Keadaan social dan ekonomi yag rndah sehingga kurang kualitas perawatan antenatal, PMS misalnya clamidia trachomalis dan Neisheria gonore.

7. factor lain seperti: 1) disproporsi antara kepala janin dengan panggul ibu; 2) multigravida, merokok, perdarahna antepartum; 3) defisiensi vit. C dan tembaga.

D. MANIFESTASI KLINIS KPP

1. keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikt atau sekaligus banyak.

2. dapat disertai demam jika terjadi infeksi

3. janin mudah diraba

4. pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban kering.

5. inspekulo: air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban kering.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSA

Diagnose KPP ditegakkan dengan cara:

1. anamnesa : penderita merasa basah pada vagina dan mengeluarkan cairan banyak secara tiba-tiba.

2. pemeriksaan dengan speculum: KPP akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE).

3. pemeriksaan laboratorium : cairan yang keluar diperiksa warna, konsistensi, bau, dan PH. Cairan yang keluar dari vagina selain air ketuban mungkin juga urin atau secret vagina. Secret vagina ibu hamil pH 4-5 dengan kertas nitrazin tidak berubah warna (tetap kuning).

4. tes lakmus (tes Nitrazin) : jika kertas lakmus merah à BIRU menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

5. mikroskopis (tes pakis)à menunjukkan gambaran daun pakis

6. USG à untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam cavum uteri

7. protein c-reaktif à peningkatan protein c-reaktif serm menunjukkan tanda korioamnionitis.

Diaagnosa infeksi intrapartum:

1. febris > 38^oC/>37,8^oC

2. ibu takikardi (denyut > 100 kali/menit)

3. fetal takikardia (> 160 kali/menit)

4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus

5. cairan manion berwarna keruh/hijau dan berbau

6. laukosit pada pemeriksaan darah tepi (> 15000-20000/mm3)

7. pemeriksaan penunjang lainnya: leukosit esterase positif, pemeriksaan gram, kultur darah.

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tergantung pada umur kehamilan. Bila umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan USG untuk mengetahui umur kehamian dan letak janin.

1. penatalaksanaan KPP pada kehamilan aterm (> 37 minggu)

Jarak antara pecahnya ketuban dan prmulaan dari persalinan disebut LP= lag periode= periode laten. Semakin muda umur kehamilan maka semakin panjang LP. Sekitar 70%-80% kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 setelah kulit ketuban pecah. Bila 24 am tidak ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, bila gagal dilakukan operasi Caesar.

Selama proses persalinan ibu diberi antibiotic denan tujan profilaksis (mencegah terhadap chorioamnion) karena proses persalinan umumnya berlangsung 6 jam atau lebih dan memiliki peluang terjadi infeksi. Mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetric karena partus dapat dikurangi.

Induksi persalinan dilakukan dengan memperhatikan Bishop score, jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5 dilakukan pematangan serviks, jika tidak berhasil persalinan dengan seksio Caesar. Berikut skema algoritma penanganan KPP kehamilan aterm:

Skor > 5

Skor < 5

Pematangan dengan oksitosin /prostaglandin

Skor > 5

KPP

Skor perlvik > 5

Skor  pelvic < 5

Ketuban pecah 6-8 jam

Konservatif max 48 jam (24 jam sudah mulai dinilai)

Pematangan sevik dengna oksitsin (12 jam) atau prostaglandin

Skor < 5

SC

Belum inpartu

inpartu

Induksi oksitosin

Berhasil

Gagal

SC

Partus pervaginam

Partus pervaginam

Belum inpartu

inpartu

Induksi oksitosin

Berhasil

Gagal

SC

Partus pervaginam

Partus pervaginam

Belum inpartu

inpartu

Induksi oksitosin

Berhasil

Gagal

SC

Partus pervaginam

Partus pervaginam

 

2. Penatalaksanaan KPP pada kehamilan preterm (< 37 minggu)

Pengelolaan bersifat konserfatif dan pemberian antibiotic yang adekuat sebagai profilaksis. Tujuan konservatif adalah pemberian kortikosteroid pada KPP agar tercapai kematangan paru. Jika selama tindakan konservatif muncul tanda-tanda infeksi maka segera induksi persalinan. Jika induksi persalinan gagl bias diselesaikan dengan bedah sesar.

Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leukosit darah tepi setiap hari, pemeriksaan TTV terutama suhu setiap 4 jam, pengawasan DJJ, pemberian antibiotic mulai saat diagnose ditegakkan sampai setiap 6 jam. Pemberian kortikosteroid dapat menurunkan kejadian RDS. Bagan penalataksanaan dapat dilihat sebagai berikut:

Ketuban pecah prematur

konservatif

Terdapat tanda infeksi/ kehamilan mencapai 36 minggu

Kehamilan < 32 minggu

Kehamilan 32-36 minggu

Janin mati

Janin hidup

Janin mati

Janin hidup

Partus pervaginam dan induksi oksitosin

SC dengan persetujuan keluarga

Letak memanjang

Letak melintang

Partus pervaginam & induksi oksitosin

Partus pervaginam dg embriotomi

Letak memanjang

Letak melintang

Partus pervaginam dan induksi oksitosin

Gagal induksi oksitosin

SC dengan persetujuan keluarga

 

G. KOMPLIKASI

1.  distosia (partus kering)

2. ARDS (10%-40%)

3. Infeksi (korioamnionitis)

4. prolaps tali pusar

5. resiko kecacatn dan kematian pada KPP

6. hipoplasia paru (100% pada KPP < 23 minggu)

7. Infeksi intrapartum. Pada ibu: endometritis, penurunan aktivitas miometrium (distonia, atonia), sepsis, syock septic sampai kematian ibu. Pada janin: asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. prenatal/intranatal/sebelum tindakan

a. resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya port de entri kuman

b. resiko tinggi gawat janin berhubungan dengan gangguan supali oksigen dan nutrisi

c. hipertermi berhuungan dengan adnya prose infalmasi

d. ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap gejala dan tindakan yang dialami

e. resiko cedera pada janin berhubngan dengan hilangnya lapisan barier/pelindung

2. postpartum/ setelah tindakan

a. PK; perdarahan

b. PK; anemia

c. Nyeri akut berhubungan dengan adanya proses inflamasi pada luka pos operasi

d. deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan pos partum

e. ansietas berhubungan dengan gejala yang dialami

f. gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kesulitas flatus efek dari anastesi

g. kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan bayi dan perawatan ibu pos partum

h. resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka port de entri kuman

i. resiko ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan ASI tidak keluar & payudara bengkak

Daftar pustaka:

Ahmar.2011. persalinan KPD. http://download.ziddu.com

Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Mansjoer, A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 jilid 1. Jakarta:EGC

Wikipedia. 2010.Air ketuban. http://id.wikipedia.org

MATERNITAS NOTE 1

KANKER OVARIUM KEMOTERAPI

by:ners kartika

A. KONSEP ANATOMI OVARIUM

Ovarium merupakan salah sat dari organ reproduksi wanita. Berukuran kurang lebih 4x1,5x1,5 cm. ovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan oleh mesovarium. Bagian pinggir atas atau hilus yang berhubungan dengan mesovarium terdapat pembuluh-pembuluh darah dan serabut saraf. Ujungsaraf atau yang lebih rendah berhubung dengan uterus yaitu ligamentum ovarii proprium.

Struktur ovarium terdiri dari:

1. korteks disebelah luar yang diliputi oleh epithelium germinativum yang berbentuk kubik di dalam terdiri dari stroma serta sel-sel folikel primordial

2. medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh darah dan serabut saraf dan sedikit otot polos.

Fungsi ovarium :

1. menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu kali setiap bulan (fungsi proliferasi)

2. fungsi sekresi yaitu memproduksi hormone estrogen dan progesterone yang berperan dalam pertumbuhan payudara, gambaran spesifik wanita dan mengatur siklus menstruasi (Hidayat, 2009).

B.KONSEP KANKER OVARIUM

1. Definisi

Kanker adalah sel yang telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yag tidak teratur. Kanker ovarium adalah tumor ganas pada  indung telur yang paling sering ditemukan pada wanita usia 50-70 tahun. Kanker ovarium berasal dari sel-sel penyusun ovarium yaitu sel epitel , sel germinal dan sel stromal (Sahil, 2007).

2. Etiologi

Penyebab kanker ova rium sampai sekarang belum diketahui dengan pasti namun multi factorial. Ada beberapa teori yang menjelasakn tentang kanker ovarium, diantaranya:

1). Hipotesis incessant ovulation

Tepri yang menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Prose penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transormasi menjadi sel-sel tumor.

2). Hipotes androgen

Androgen mempunya peran penting dalam terbentuknay kanker ovarium. Dalam hasil percobaan invitor, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium.

Factor-faktor resiko kanker ovarium antara lain (sahil, 2007):

1). Factor makanan

Makanan yang mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan meningkatkan resiko menderita kanker ovarium. Dalam penelitian Byers menjumpai adanya hubungan diet yang endah serat dan kurang vitamin A dengan peningkatan insiden kanker ovarium.

2). Factor bahan-bahan industry

Henderson melakukan penelitian pada kelinci dan babi yang dipaparkan dengan abses ternyata terjadi perubahan sel epitel ovarium menjadi atipik. Selain itu juga penggunaan talk pada daerah perineum dan pembalut wanita dapat meningkatkan kaner ovarium.

3). Factor infeksi virus

Hal ini masih diperdebatkan. Ada laporan ada hubungan infeksi virus rubella dan influenza pada kejadian kanker ovarium.

4). Factor paparan radiasi

Wanita yang terpapar radiasi 1,8 akan mengalami kanker ovarium

5). Factor hormonal

Dari penelitian terdapat hubungan kanker ovarium dengan hormone gonadotropin, androgen dan progesterone. Pemakaian pil kontrasepsi dapat menunurunkan kejadian ca. ovarium 30%-60%.

6) factor paritas

Kejadian nulipara meningkatkan resiko kanker ovarium sesuai hipotesis incessant ovulation

7). Factor ligasi tuba dan histerektomi

Dapat menurunkan kanker ovarium karena diduga memutuskan hubungan pintu masuk partikel talk dari perineum menuju ovarium.

8). Factor genetic

Riwayat keluarga dengan kanker ovarium 18% akan menderita kanker ovarium. Ada tiga sindrom dikenal sesuai dengan urutan yang paling banyak dijumpai, yaitu:

a. hereditary breast/ovarian cancer syndrome (HBOC)

b. hereditary site specific ovarian cancer

c. hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome (HNPCC)

3. Gejala dan Tanda

Pada stadium awal kanker ovarium tidak menunjukkan gejala spesifik 60% baru menunjukkan gejala pada stadium lanjut. Keluhan biasanya adalah adanya nyeri di daerah abdomen yang disertai dengan keluhan:

1). Pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan

2). Gangguan gastrointestinal: mual, rasa penuh, hilang nafsu makan, konstipasi.

3). Menstruasi tidak teratur

4). Penurunan berat badan

5). Gangguan system urinaria: inkontinensia uri

6). Vaginal discharge

7). Nyeri ketika berhubungan seksual

8). Perasaan tidak nyaman dan menekan pada bagian pelvis.

4. Klasifikasi

Jenis-jenis kanker ovarium meliputi:

1). Tumor epithelial

Umumnya jinak, 85%-90%  Ca. Ovarium adalah jenis tumor epithelial. Karsinoma adalah tumor ganas dari epithelial ovarium.

2). Tumor germinal

Berasal dari sel yang menghasilkan ovum atau telur. Pada umumnya tumor jinak meskipun beberapa menjadi ganas.

3). Tumor stromal

Berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormone estrogen dan progesterone.

Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO:

-          Stadium I terbatas pada ½ ovarium

-          Stadium IA mengenal 1 ovarium, kapsul utuh, tidak asites

-          Stadium IB mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, tidak asites

-          Stadium IC, criteria IA/IB disertai lebih dari satu keadaan berikut: 1) mengenai permukaan luar ovarium;2) kapsul rupture; 3) asites

-          Stadium II: perluasan pada rongga pelvis

-          Staium IIA mengenai uterus/tuba falopi/ keduanya

-          Stadium IIB mengenai organ pelvis lainnya

-          Stadium IIC, criteria IIA/IIB disertai lebih dari satu tanda sebagai berikut:1) mengenai permukaan ovarium;2) kapsul rupture; 3) asites

-          Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal.

-          Stadium IIIA mikroskopis: mengenai intraperitoneal; makroskopis: terbatas ½ ovarium

-          Stadium IIIB makroskopis mengenal intraperitoneal ᶲ < 2 cm, tidak ada KGB

-          Stadium IIIC meluas mengenai KGB, makoskopi mengenai intraperitoneal  ᶲ > 2 cm

Derajat keganasan:

-          Derajat 1 = differensiasi baik

-          Derajat 2 = difeferensiasi sedang

-          Derajat 3 = diferensiasi buruk

5. Pemeriksaan Diagnostik

1) USG untuk menentukan arus darah

2) CT scan/MRI

3) Pemeriksaan laboratorium: tumor marker Ca-125; Ca72-4, β-HCG. Dan Alfafetoprotein

4) laparoskopi

5) laparatomi

6) pielografi intravena (ginjal, ureter dan vesika urinaria)

7) foto rogten dada dan tulang

8) sistokopi dan sigmoidoskopi

9) scan KGB

10) scan traktus urinaria

6. Penatalaksanaan

No.	stadium	Pilihan tindakan
1.	Ca. ovarium epitel I	a. Std I diferensial baik s/d sedang: operasi salpingo-ooforektomi/histerektomi abdominal total b. Std. I diferensial Buruk (IC): Radioterapi, kemoterapi, sistemik, histerektomi total c. Std II: operasi disertai kemoterapi/radoterapi d. Std III dan IV: pengangkatan massa tumor, dengan salpingo-ooferektomi, jika memungkinkan dan dikemotarapi/radioterapi
2.	Ca. germinal	Disgerminoma: angkat tubafalopi dan ovarium kemudian radioterapi/kemoterapi
3.	Ca. ovary-stromal	Operasi dilanjutkan kemoterapi

Ada dua macam tindakan pembedahan pada pasien dengan kanker ovarium, yaitu:

1) pembedahan radikal

2) pembedahan konservatif = tidak perlu dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium.

Kemoterapi adalah pengobatan dengan obat sitostatik yaitu suatu zat-zat yang dapat mnghambat proliferasi  sel-sel kanker. Jenis kemoterapi, yaitu:

a. kemoterapi induksi = bertujuan mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker

b. kemoterapi adjuvant = diberikan sesudah pengobatan seperti pembedahan atau radiasi. Tujuan: memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil

c. kemoterapi primer = pengobaan utama pada tumor ganas, pada kanker yang bersifat kemosensitif. Diberikan dahulu sebelum pengobatan

d. kemoterapi neoadjuvant = diberikan sebelum pengobatan, untuk mengecilkan massa tumor yang besar.

Cara pemberian kemoterapi antara lain:

a. IV line = bolus IV line sekitar 2 menit, per drip IV 30-120 menit

b. intratekal = diberikan pada canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak.

c. radiosensitizer = diberikan sebelum radiasi untuk memperkuat efek radiasi. Contoh : cisplatin, fluorouracil, taxol, hydrea.

d. oral = misalnya leukoran®, alkeran®, puri-netol®, natulan®, xeloda®, Gleevac®.

e. sbkutan dan IM = jarang dilakukan karena resiko anafilaksis. Contoh L-asparaginase (SC), Gleomycin (IM).

f. intraperitoneal dan intrapleural. Contoh cisplatin (intraperitoneal) dan bleocin (intrapleural).

Pemeriksaan dan syarat kemoterapi

1) persiapan

a. darah tepi : HB, leukosit, trombosit

b. fungsi hepar : bilirubin, SGOT, SGPT, alkali pospat

c. Fungsi ginjal: ureum, creatinin, clearance creatinin

d. EKG

e. audiogram (terutama pada cisplatin)

2) syarat

a. keadaan umum cukup baik

b. penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi, inform consent

c. faal ginjal dan hati baik

d. jenis kanker spesifik pada kemoterapi

e. Hb > 10 gr%, leukosit > 5000/mm3, trombosit >150000/mm3

f. ada riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya

efek samping kemoterapi antara lain:

1) lemas

2) mual dan muntah

3) gangguan pencernaan (diare atau konstipasi)

4) sariawan

5) rambut rontok

6) efek pada pendarahan: anemia,perdarahan, medah terinfeksi

7) kulit kering dan berubah warna

7. komplikasi = obstruksi usus.

SUMBER.

Hidayat. 2009. Askep Ca Ovarium. Diakses dari http://hidayat2-worpress.com/2009/04/09/askep-ca-ovarium tanggal 7-01-2012 jam 08.00

Price dan Wilson.2005. patofisologi edisi 6. Jakarta: EGC

Putra. 2010. Peran radioterapi pada pengobatan kanker. Diakses dari http://sprad-sub.com/index-php?pilih=news & mod= ye& aksi=livat & id=32 

Rham. 2010. Kemoterapi. Diakses dari http://download.ziddu.com/download/file/046224/kemoterapi.pdf

Sahil.2007. penatalaksanaan kanker ovarium pada wanita usia muda dengan memeperathankan fungsi reproduksi. Diakses dari http://www.usu.ac.id/id/file/pidato/ppgb/2007_m.fauzie-sahil-pdf.