MATERNITAS NOTE 1

KANKER OVARIUM KEMOTERAPI

by:ners kartika

A. KONSEP ANATOMI OVARIUM

Ovarium merupakan salah sat dari organ reproduksi wanita. Berukuran kurang lebih 4x1,5x1,5 cm. ovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan oleh mesovarium. Bagian pinggir atas atau hilus yang berhubungan dengan mesovarium terdapat pembuluh-pembuluh darah dan serabut saraf. Ujungsaraf atau yang lebih rendah berhubung dengan uterus yaitu ligamentum ovarii proprium.

Struktur ovarium terdiri dari:

1. korteks disebelah luar yang diliputi oleh epithelium germinativum yang berbentuk kubik di dalam terdiri dari stroma serta sel-sel folikel primordial

2. medulla di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh darah dan serabut saraf dan sedikit otot polos.

Fungsi ovarium :

1. menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu kali setiap bulan (fungsi proliferasi)

2. fungsi sekresi yaitu memproduksi hormone estrogen dan progesterone yang berperan dalam pertumbuhan payudara, gambaran spesifik wanita dan mengatur siklus menstruasi (Hidayat, 2009).

B.KONSEP KANKER OVARIUM

1. Definisi

Kanker adalah sel yang telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yag tidak teratur. Kanker ovarium adalah tumor ganas pada  indung telur yang paling sering ditemukan pada wanita usia 50-70 tahun. Kanker ovarium berasal dari sel-sel penyusun ovarium yaitu sel epitel , sel germinal dan sel stromal (Sahil, 2007).

2. Etiologi

Penyebab kanker ova rium sampai sekarang belum diketahui dengan pasti namun multi factorial. Ada beberapa teori yang menjelasakn tentang kanker ovarium, diantaranya:

1). Hipotesis incessant ovulation

Tepri yang menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Prose penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transormasi menjadi sel-sel tumor.

2). Hipotes androgen

Androgen mempunya peran penting dalam terbentuknay kanker ovarium. Dalam hasil percobaan invitor, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium.

Factor-faktor resiko kanker ovarium antara lain (sahil, 2007):

1). Factor makanan

Makanan yang mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan meningkatkan resiko menderita kanker ovarium. Dalam penelitian Byers menjumpai adanya hubungan diet yang endah serat dan kurang vitamin A dengan peningkatan insiden kanker ovarium.

2). Factor bahan-bahan industry

Henderson melakukan penelitian pada kelinci dan babi yang dipaparkan dengan abses ternyata terjadi perubahan sel epitel ovarium menjadi atipik. Selain itu juga penggunaan talk pada daerah perineum dan pembalut wanita dapat meningkatkan kaner ovarium.

3). Factor infeksi virus

Hal ini masih diperdebatkan. Ada laporan ada hubungan infeksi virus rubella dan influenza pada kejadian kanker ovarium.

4). Factor paparan radiasi

Wanita yang terpapar radiasi 1,8 akan mengalami kanker ovarium

5). Factor hormonal

Dari penelitian terdapat hubungan kanker ovarium dengan hormone gonadotropin, androgen dan progesterone. Pemakaian pil kontrasepsi dapat menunurunkan kejadian ca. ovarium 30%-60%.

6) factor paritas

Kejadian nulipara meningkatkan resiko kanker ovarium sesuai hipotesis incessant ovulation

7). Factor ligasi tuba dan histerektomi

Dapat menurunkan kanker ovarium karena diduga memutuskan hubungan pintu masuk partikel talk dari perineum menuju ovarium.

8). Factor genetic

Riwayat keluarga dengan kanker ovarium 18% akan menderita kanker ovarium. Ada tiga sindrom dikenal sesuai dengan urutan yang paling banyak dijumpai, yaitu:

a. hereditary breast/ovarian cancer syndrome (HBOC)

b. hereditary site specific ovarian cancer

c. hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome (HNPCC)

3. Gejala dan Tanda

Pada stadium awal kanker ovarium tidak menunjukkan gejala spesifik 60% baru menunjukkan gejala pada stadium lanjut. Keluhan biasanya adalah adanya nyeri di daerah abdomen yang disertai dengan keluhan:

1). Pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan

2). Gangguan gastrointestinal: mual, rasa penuh, hilang nafsu makan, konstipasi.

3). Menstruasi tidak teratur

4). Penurunan berat badan

5). Gangguan system urinaria: inkontinensia uri

6). Vaginal discharge

7). Nyeri ketika berhubungan seksual

8). Perasaan tidak nyaman dan menekan pada bagian pelvis.

4. Klasifikasi

Jenis-jenis kanker ovarium meliputi:

1). Tumor epithelial

Umumnya jinak, 85%-90%  Ca. Ovarium adalah jenis tumor epithelial. Karsinoma adalah tumor ganas dari epithelial ovarium.

2). Tumor germinal

Berasal dari sel yang menghasilkan ovum atau telur. Pada umumnya tumor jinak meskipun beberapa menjadi ganas.

3). Tumor stromal

Berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormone estrogen dan progesterone.

Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO:

-          Stadium I terbatas pada ½ ovarium

-          Stadium IA mengenal 1 ovarium, kapsul utuh, tidak asites

-          Stadium IB mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, tidak asites

-          Stadium IC, criteria IA/IB disertai lebih dari satu keadaan berikut: 1) mengenai permukaan luar ovarium;2) kapsul rupture; 3) asites

-          Stadium II: perluasan pada rongga pelvis

-          Staium IIA mengenai uterus/tuba falopi/ keduanya

-          Stadium IIB mengenai organ pelvis lainnya

-          Stadium IIC, criteria IIA/IIB disertai lebih dari satu tanda sebagai berikut:1) mengenai permukaan ovarium;2) kapsul rupture; 3) asites

-          Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal.

-          Stadium IIIA mikroskopis: mengenai intraperitoneal; makroskopis: terbatas ½ ovarium

-          Stadium IIIB makroskopis mengenal intraperitoneal ᶲ < 2 cm, tidak ada KGB

-          Stadium IIIC meluas mengenai KGB, makoskopi mengenai intraperitoneal  ᶲ > 2 cm

Derajat keganasan:

-          Derajat 1 = differensiasi baik

-          Derajat 2 = difeferensiasi sedang

-          Derajat 3 = diferensiasi buruk

5. Pemeriksaan Diagnostik

1) USG untuk menentukan arus darah

2) CT scan/MRI

3) Pemeriksaan laboratorium: tumor marker Ca-125; Ca72-4, β-HCG. Dan Alfafetoprotein

4) laparoskopi

5) laparatomi

6) pielografi intravena (ginjal, ureter dan vesika urinaria)

7) foto rogten dada dan tulang

8) sistokopi dan sigmoidoskopi

9) scan KGB

10) scan traktus urinaria

6. Penatalaksanaan

No.	stadium	Pilihan tindakan
1.	Ca. ovarium epitel I	a. Std I diferensial baik s/d sedang: operasi salpingo-ooforektomi/histerektomi abdominal total b. Std. I diferensial Buruk (IC): Radioterapi, kemoterapi, sistemik, histerektomi total c. Std II: operasi disertai kemoterapi/radoterapi d. Std III dan IV: pengangkatan massa tumor, dengan salpingo-ooferektomi, jika memungkinkan dan dikemotarapi/radioterapi
2.	Ca. germinal	Disgerminoma: angkat tubafalopi dan ovarium kemudian radioterapi/kemoterapi
3.	Ca. ovary-stromal	Operasi dilanjutkan kemoterapi

Ada dua macam tindakan pembedahan pada pasien dengan kanker ovarium, yaitu:

1) pembedahan radikal

2) pembedahan konservatif = tidak perlu dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium.

Kemoterapi adalah pengobatan dengan obat sitostatik yaitu suatu zat-zat yang dapat mnghambat proliferasi  sel-sel kanker. Jenis kemoterapi, yaitu:

a. kemoterapi induksi = bertujuan mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker

b. kemoterapi adjuvant = diberikan sesudah pengobatan seperti pembedahan atau radiasi. Tujuan: memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil

c. kemoterapi primer = pengobaan utama pada tumor ganas, pada kanker yang bersifat kemosensitif. Diberikan dahulu sebelum pengobatan

d. kemoterapi neoadjuvant = diberikan sebelum pengobatan, untuk mengecilkan massa tumor yang besar.

Cara pemberian kemoterapi antara lain:

a. IV line = bolus IV line sekitar 2 menit, per drip IV 30-120 menit

b. intratekal = diberikan pada canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak.

c. radiosensitizer = diberikan sebelum radiasi untuk memperkuat efek radiasi. Contoh : cisplatin, fluorouracil, taxol, hydrea.

d. oral = misalnya leukoran®, alkeran®, puri-netol®, natulan®, xeloda®, Gleevac®.

e. sbkutan dan IM = jarang dilakukan karena resiko anafilaksis. Contoh L-asparaginase (SC), Gleomycin (IM).

f. intraperitoneal dan intrapleural. Contoh cisplatin (intraperitoneal) dan bleocin (intrapleural).

Pemeriksaan dan syarat kemoterapi

1) persiapan

a. darah tepi : HB, leukosit, trombosit

b. fungsi hepar : bilirubin, SGOT, SGPT, alkali pospat

c. Fungsi ginjal: ureum, creatinin, clearance creatinin

d. EKG

e. audiogram (terutama pada cisplatin)

2) syarat

a. keadaan umum cukup baik

b. penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi, inform consent

c. faal ginjal dan hati baik

d. jenis kanker spesifik pada kemoterapi

e. Hb > 10 gr%, leukosit > 5000/mm3, trombosit >150000/mm3

f. ada riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya

efek samping kemoterapi antara lain:

1) lemas

2) mual dan muntah

3) gangguan pencernaan (diare atau konstipasi)

4) sariawan

5) rambut rontok

6) efek pada pendarahan: anemia,perdarahan, medah terinfeksi

7) kulit kering dan berubah warna

7. komplikasi = obstruksi usus.

SUMBER.

Hidayat. 2009. Askep Ca Ovarium. Diakses dari http://hidayat2-worpress.com/2009/04/09/askep-ca-ovarium tanggal 7-01-2012 jam 08.00

Price dan Wilson.2005. patofisologi edisi 6. Jakarta: EGC

Putra. 2010. Peran radioterapi pada pengobatan kanker. Diakses dari http://sprad-sub.com/index-php?pilih=news & mod= ye& aksi=livat & id=32 

Rham. 2010. Kemoterapi. Diakses dari http://download.ziddu.com/download/file/046224/kemoterapi.pdf

Sahil.2007. penatalaksanaan kanker ovarium pada wanita usia muda dengan memeperathankan fungsi reproduksi. Diakses dari http://www.usu.ac.id/id/file/pidato/ppgb/2007_m.fauzie-sahil-pdf. 

KONSEP GIZI PADA BALITA

by Ns Kartika Nurhayati, Ns. Aulya A, Ns dendhy S

2.1 Konsep Balita

2.1.1 Pengertian Balita

Anak balita adalah anak yang telah menginjak usia di atas satu tahun atau lebih popular dengan pengertian usia anak di bawah lima tahun (Muaris.H, 2006).

Menurut Sutomo. B. dan Anggraeni. DY (2010), Balita adalah istilah umum bagi anak usia 1-3 tahun (batita) dan anak prasekolah (3-5 tahun). Saat usia batita, anak masih tergantung penuh kepada orang tua untuk melakukan kegiatan penting, seperti mandi, buang air dan makan. Perkembangan berbicara dan berjalan sudah bertambah baik. Namun kemampuan lain masih terbatas.

Masa balita merupakan periode penting dalam proses tumbuh kembang manusia. Perkembangan dan pertumbuhan di masa itu menjadi penentu keberhasilan pertumbuhan dan perkembangan anak di periode selanjutnya. Masa tumbuh kembang di usia ini merupakan masa yang berlangsung cepat dan tidak akan pernah terulang, karena itu sering disebut golden age atau masa keemasan.

2.1.2 Faktor yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang, antara lain :

1.        Faktor Genentik (berbagai faktor bawaan yang normal dan patologik, jenis kelamin, suku bangsa atau bangsa

2.        Faktor Lingkungan

a.       Faktor Pranatal meliputi gizi pada waktu hamil, mekanis, toksin, endokrin, radiasi, infeksi, stress, imunitas, anoksia embrio

b.      Faktor Postnatal meliputi faktor lingkungan biologis (ras, jenis kelamin, umur, gizi, kepekaan terhadap penyakit, perawatan kesehatan, penyakit kronis, dan hormon), faktor lingkungan fisik (cuaca, musim, sanitasi, lingkungan rumah), faktor lingkungan sosial (stimulasi, motivasi belajar, stress, kelompok sebaya, ganjaran atau hukuman yang wajar, cinta dan kasih sayang).

2.1.3 Karakteristik Balita

Menurut karakteristik, balita terbagi dalam dua kategori yaitu anak usia 1 – 3 tahun (batita) dan anak usia prasekolah (Uripi, 2004). Anak usia 1-3 tahun merupakan konsumen pasif, artinya anak menerima makanan dari apa yang disediakan ibunya. Laju pertumbuhan masa batita lebih besar dari masa usia pra-sekolah sehingga diperlukan jumlah makanan yang relatif besar. Namun perut yang masih lebih kecil menyebabkan jumlah makanan yang mampu diterimanya dalam sekali makan lebih kecil dari anak yang usianya lebih besar. Oleh karena itu, pola makan yang diberikan adalah porsi kecil dengan frekuensi sering.

Pada usia pra-sekolah anak menjadi konsumen aktif. Mereka sudah dapat memilih makanan yang disukainya. Pada usia ini anak mulai bergaul dengan lingkungannya atau bersekolah playgroup sehingga anak mengalami beberapa perubahan dalam perilaku. Pada masa ini anak akan mencapai fase gemar memprotes sehingga mereka akan mengatakan “tidak” terhadap setiap ajakan. Pada masa ini berat badan anak cenderung mengalami penurunan, akibat dari aktivitas yang mulai banyak dan pemilihan maupun penolakan terhadap makanan. Diperkirakan pula bahwa anak perempuan relatif lebih banyak mengalami gangguan status gizi bila dibandingkan dengan anak laki-laki (BPS, 1999).

2.1.4        Tumbuh Kembang Balita

1.      Pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita umur motorik kasar motorik halus komunikasi/bicara sosial/kemandirian:

a.       1 bulan tangan & kaki bergerak aktif kepala menoleh ke samping kanan dan kiri Bereaksi terhadap bunyi lonceng menatap wajah ibu/pengasuh.

b.      2 bulan mengangkat kepala ketika tengkurap bersuara tersenyum spontan

c.       3 bulan kepala tegak ketika didudukan memegang mainan, tertawa/berteriak memandang tangannya

d.      4 bulan tengkurap-terlentang sendiri

e.       5 bulan meraih, menggapai menoleh ke suara meraih mainan

f.       6 bulan duduk tanpa berpegangan memasukkan biskuit ke mulut

g.      7 bulan mengambil mainan dengan tangan kanan dan kiri bersuara ma, ma…

h.      8 bulan berdiri berpegangan

i.        9 bulan menjimpit melambaikan tangan

j.        10 bulan memukul mainan di kedua tangan bertepuk tangan

k.      11 bulan memanggil mama, papa menunjuk, meminta

l.        12 bulan berdiri tanpa berpegangan memasukkan mainan ke cangkir bermain dengan orang lain

m.    15 bulan berjalan mencoret-coret berbicara 2 kata minum dari gelas

n.      1,5 tahun lari naik tangga menendang bola menumpuk 2 mainan berbicara beberapa kata (mimik, pipis) memakai sendok, menyuapi boneka

o.      2 tahun menumpuk 4 mainan menunjuk gambar (bola,kucing) menggabungkan beberapa kata (mama pipis) menunjuk bagian tubuh (mata, mulut) melepas pakaian, memakai pakaian, menyikat gigi

p.      2,5 tahun melompat mencuci tangan dan mengeringkan tangan

q.      3 tahun menggambar garis tegak menyebutkan warna benda, menyebutkan penggunaan benda (gelas untuk minum) menyebutkan nama teman memakai baju kaos

r.        3,5 tahun berdiri 1 kaki menggambar lingkaran, menggambar tanda tambah, menggambar manusia (kepala,badan, kaki)

s.       4 tahun memakai baju tanpa dibantu

t.        4,5 tahun bermain kartu, menyikat gigi tanpa dibantu

u.      5 tahun menghitung mainan

2.                         Fase psikoseksual

Balita memasuki fase anal dan perlu untuk diajari tentang toilet training

3.                         Fase psikososial:

Otonomi vs ragu – ragu. Negativisme dari otonomi adalah  tempertantrum dan Sibling.

4.                         Fase kognitif

Balita memasuki fase prekonseptual dan bersifat egosentris

2.2 Konsep Gizi

2.2.1 Pengertian Gizi

Istilah “gizi” dan “ilmu gizi” di Indonesia baru dikenal sekitar tahun 1952-1955 sebagai terjemahan kata bahasa Inggris nutrition. Kata gizi berasal dari bahasa Arab “ghidza” yang berarti makanan. Menurut dialek Mesir, ghidza dibaca ghizi. Selain itu sebagian orang menterjemahkan nutrition dengan mengejanya sebagai ”nutrisi”. Terjemahan ini terdapat dalam Kamus Umum Bahasa Indonesia Badudu-Zain tahun 1994.

WHO mengartikan ilmu gizi sebagai ilmu yang mempelajari proses yang terjadi pada organisme hidup. Proses tersebut mencakup pengambilan dan pengolahan zat padat dan cair dari makanan yang diperlukan untuk memelihara kehidupan, pertumbuhan, berfungsinya organ tubuh dan menghasilkan energi.

 Zat gizi (nutrien) adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya, yaitu menghasilkan energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan. Makanan setelah dikonsumsi mengalami proses pencernaan. Bahan makanan diuraikan menjadi zat gizi atau nutrien. Zat tersebut selanjutnya diserap melalui dinding usus dan masuk kedalam cairan tubuh.

2.2.2 Manfaat Gizi Bagi Tumbuh Kembang

Fungsi zat gizi atau zat makanan:

1)      Sebagai sumber energi atau tenaga

2)      Menyokong pertumbuhan badan

3)      Melihara jaringan tubuh, mengganti yang rusak terpakai

4)      Mengatur metabolisme dan mengatur barbagai keseimbangan missal cairannya keseimbangan air, keseimbangan asam basa, dan keseimbangan mineral di dalam tubuh.

5)      Berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap berbagai penyakit, misalnya sebagai anti tiksin dan anti bodi.

Fungsi zat gizi tersebut dapat dipenuhi dengan melengkapi berbagai jenis zat gizi anara lain:

1)      Hidrat arang atau karbohidrat

Di dalam tubuh, karbohidrat merupakan sumber energy, dari tiga sumber utama yaitu karbohidrat, lemak, dan protein, karbohidrat merupakan sumber energy yang paling murah, terdiri dari dua jenis yaitu karbohidrat sederhana seperti tepung, beras, jagung, dan gandum.

2)      Protein

Merupakan zat gizi yang sangat penting, karena yang sangat erat hubunganya dengan proses-proses kehidupan yaitu dibutuhkan untuk pertumbuhan. Sumber protein terdapat dalan ikan, susu, telur, kacangkacangan, tahu, tempe.

3)      Lemak

Lemak merupakan ikatan organik yang terdiri dari unsur-unsur carbon (C), Hidrogen (H), san Oksigen (O) yang mempunyai sifat larut dalam zat-zat pelarut tertentu (zat pelarut lemak) seperti protein benzene, ether. Jaringan lemak didalan tubuh merupakan simpanan atau cadangan energy yang kelebihan dan tidak dsipakai. Lemak juga merupakan vitamin A, D, E, K dan sumber tersebut terdapat dalam minyak goring, margarine, mentega dan lemak hewan atau lemak tumbuhan.

4)      Vitamin (sumber zae pengatur)

Fungsi vitamin secara umum berhubungan erat dengan enzim terutama kelompok vitamin B. enzim merupakan katalidator organic yang menjalankan dan mengatur reaksi-reaksi biokimia si salam tubuh. Masing-masing vitamin badan dalam jumlah tertentu. Terlalu banyak maupun terlalu banyak maupun terlalu sedikit vitamin yang tersedia bagi badan memberikan tingkatan kesehatan yang kutang.

5)      Mineral

Sekitar 4% dari tubuh kita terdiri dari mineral, mineral tersebut berguna untuk menumbuhkan dan memperkuat jaringan serta mengatur keseimbangan cairan tubuh.

2.2.3 Penilaian Status Gizi

Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi. Status gizi ini menjadi penting karena merupakan salah satu faktor risiko untuk terjadinya kesakitan dan kematian. Status gizi yang baik bagi seseorang akan berkontribusi terhadap kesehatannya dan juga terhadap kemampuan dalam proses pemulihan. Status gizi masyarakat dapat diketahui melalui penilaian konsumsi pangannya berdasarkan data kuantitatif maupun kualitatif.

Menurut Depkes (2002), status gizi merupakan tanda-tanda penampilan seseorang akibat keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang berasal dari pangan yang dikonsumsi pada suatu saat berdasarkan pada kategori dan indikator yang digunakan.Dalam menetukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran baku yang sering disebut reference. Baku antropometri yang sering digunakan di Indonesia adalah World Health Organization – National Centre for Health Statistic (WHO-NCHS). Berdasarkan baku WHO - NCHS status gizi dibagi menjadi empat : Pertama, gizi lebih untuk over weight, termasuk kegemukan dan obesitas. Kedua, Gizi baik untuk well nourished. Ketiga, Gizi kurang untuk under weight yang mencakup mild dan moderat, PCM (Protein Calori Malnutrition). Keempat, Gizi buruk untuk severe PCM, termasuk marasmus, marasmik-kwasiorkor dan kwasiorkor.

Status gizi ditentukan oleh ketersediaan semua zat gizi dalam jumlah dan kombinasi yang cukup serta waktu yang tepat. Dua hal yang penting adalah terpenuhi semua zat gizi yang dibutuhkan tubuh dan faktor-faktor yang menentukan kebutuhan, penyerapan dan penggunaan zat gizi tersebut.

Ada beberapa cara mengukur status gizi anak, yaitu dengan pengukuran antropometrik, klinik, laboratorik. Diantara ketiganya, pengukuran antropometrik adalah yang paling relatif sederhana dan banyak dilakukan. Kata antropometri berasal dari bahasa latin antropos dan metros. Antropos artinya tubuh dan metros artinnya ukuran. Jadi antropometri adalah ukuran dari tubuh. Pengertian dari sudut pandang gizi, antropometri adalah berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan tingkat gizi. Berbagai jenis ukuran tubuh antara lain : berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas dan tebal lemak di bawah kulit. Dari beberapa pengukuran tersebut berat badan, tinggi badan dan lingkar lengan sesuai dengan usia adalah yang paling sering dilakukan dalam survei gizi. Untuk keperluan perorangan dan keluarga, pengukuran Berat Badan (BB) dan kadang-kadang Tinggi Badan (TB) atau Panjang Badan (PB) adalah pengukuran yang paling banyak dilakukan. Indeks antropometri adalah pengukuran dari beberapa parameter. Indeks antropometri bisa merupakan rasio dari satu pengukuran terhadap satu atau lebih pengukuran atau yang dihubungkan dengan umur. Ada beberapa indeks antropometri yang umum dikenal yaitu Berat Badan menurut Umur (BB/U), Tinggi Badan menurut Umur (TB/U), Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB). Indikator BB/U menunjukkan secara sensitif status gizi saat ini (saat diukur) karena mudah berubah. Namun indikator BB/U tidak spesifik karena berat badan selain dipengaruhi oleh U juga dipengaruhi oleh TB. Indikator TB/U menggambarkan status gizi masa lalu, dan indikator BB/TB menggambarkan secara sensitif dan spesifik status gizi saat ini. Untuk mengetahui apakah berat badan dan tinggi badan normal, lebih rendah atau lebih tinggi dari yang seharusnya, dilakukan perbandingan dengan suatu standar internasional yang ditetapkan oleh WHO. Pada dasarnya perhitungan BB/U, TB/U seorang anak didasari pada nilai Z-nya (relatif deviasinya). Cut off point (nilai ambang batas) untuk tiap indikator status gizi baik adalah +2 SD dan status gizi < - 3SD dikategorikan sebagai kurang gizi berat.

1. Indikator Berat Badan Menurut Umur (BB/U)

Indikator BB/U dapat normal, lebih, rendah, atau lebih tinggi setelah dibandingkan dengan standar WHO. Apabila BB/U normal, digolongkan pada status gizi baik, BB/U rendah dapat berarti status gizi kurang atau buruk. Sedang BB/U tinggi dapat digolongkan status gizi lebih. Baik status gizi kurang maupun status gizi lebih kedua-duanya mengandung resiko yang tidak baik bagi kesehatan. Status gizi kurang yang diukur dengan indikator BB/U di dalam ilmu gizi dikelompokkan kedalam kelompok “berat badan rendah” (BBR) atau underweight. Menurut tingkat keparahannya BBR dikelompokkan lagi kedalam kategori BBR tingkat ringan (mild), sedang (moderate), dan berat (severe). BBR tingkat berat atau sangat buruk. Menurut standar WHO-NCHS maka indikator BB/U dikelompokkan atas gizi lebih jika nilai Z score > + 2 SD, gizi baik jika nilai Z score diantara - 2 SD s/d + 2 SD, gizi kurang jika nilai Z score diantara > - 3SD s/d < - 2 SD dan gizi buruk jika nilai Z score < - 3 SD.  Penggunaan indikator BB/U sebagai indikator status gizi memiliki kelebihan dan kelemahan. Kelebihan indikator BB/U yaitu dapat dengan mudah dan cepat dimengerti oleh masyarakat umum, sensitif untuk melihat perubahan status gizi dalam jangka waktu pendek, dapat mendeteksi kegemukan. Sedangkan kelemahan indikator BB/U yaitu interpretasi status gizi dapat keliru apabila terdapat pembengkakan atau oedema, data umur yang akurat sering sulit diperoleh terutama di negara-negara yang sedang berkembang, kesalahan pada saat pengukuran karena pakaian anak yang tidak dilepas/dikoreksi dan anak yang bergerak terus, masalah sosial budaya setempat yang mempengaruhi orang tua untuk tidak mau menimbang anaknya karena dianggap sebagai barang dagangan.

2. Indikator Tinggi Badan Menurut Umur (TB/U)

TB/U dapat digunakan sebagai indeks status gizi populasi karena merupakan estimasi keadaan yang telah lalu atau status gizi kronik. Seorang yang tergolong pendek “pendek tak sesuai umurnya” (PTSU) kemungkinan keadaan gizi masa lalu tidak baik. Dalam keadaan normal tinggi badan tumbuh bersamaan dengan bertambahnya umur. Pertambahan tinggi atau panjang badan relatif kurang sensitif terhadap kurang gizi dalam waktu singkat. Pengaruh kurang gizi terhadap pertumbuhan tinggi badan baru terlihat dalam waktu yang cukup lama. Menurut standar WHO-NCHS indikator TB/U dikelompokkan atas normal jika nilai Z score > 2 SD dan pendek/stunted jika nilai Z score < - 2 SD. Penggunaan indikator TB/U sebagai indikator status gizi memiliki kelebihan dan kelemahan. Kelebihan indikator TB/U yaitu dapat memberikan gambaran riwayat keadaan gizi masa lampau dan dapat dijadikan indikator keadaan sosial ekonomi penduduk. Sedangkan kelemahan indikator TB/U yaitu kesulitan dalam melakukan pengukuran panjang badan pada kelompok usia balita, tidak dapat menggambarkan keadaan gizi saat ini, memerlukan data umur yang sering sulit diperoleh di negara-negara berkembang, kesalahan sering dijumpai pada pembacaan skala ukur, terutama bila dilakukan oleh petugas non profesional.

3.  Indikator Berat Badan Menurut Tinggi Badan (BB/TB)

            Pengukuran antropometrik yang terbaik adalah menggunakan indikator BB/TB. Ukuran ini dapat menggambarkan status gizi saat ini dengan lebih sensitif dan spesifik.Menurut standar WHO-NCHS indikator BB/TB dikelompokkan atas gemuk jika nilai Z score > + 2 SD, normal jika nilai Z score > - 2SD s/d + 2 SD, kurus/wasted jika nilai Z score diantara < - 2 SD s/d > - 3 SD, dan sangat kurus jika nilai Z score < - 3 SD. Penggunaan indikator BB/TB sebagai indikator status gizi memiliki kelebihan dan kelemahan. Kelebihan indikator BB/TB yaitu independen terhadap umur dan ras dan dapat menilai status kurus dan gemuk dan keadaan marasmus atau KEP berat lain. Sedangkan kelamahan indikator BB/TB yaitu kesalahan pada saat pengukuran karena pakaian anak yang tidak dilepas/dikoreksi dan anak bergerak terus, masalah sosial budaya setempat yang mempengaruhi orang tua untuk tidak mau menimbang anaknya karena dianggap seperti barang dagangan, kesulitan dalam melakukan pengukuran panjang badan pada kelompok usia balita, kesalahan sering dijumpai pada pembacaan skala ukur, terutama bila dilakukan oleh petugas non profesional, tidak dapat memberikan gambaran apakah anak tersebut pendek, normal atau jangkung.

2.2.4 Kartu Menuju Sehat (KMS)

Kartu Menuju Sehat untuk Balita (KMS-Balita) adalah alat yang sederhana dan murah, yang dapat digunakan untuk memantau kesehatan dan pertumbuhan anak. Oleh karenanya KMS harus disimpan oleh ibu balita di rumah, dan harus selalu dibawa setiap kali mengunjungi posyandu atau fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk bidan dan dokter. KMS-Balita menjadi alat yang sangat bermanfaat bagi ibu dan keluarga untuk memantau tumbuh kembang anak, agar tidak terjadi kesalahan atau ketidakseimbangan pemberian makan pada anak. KMS-Balita juga dapat dipakai sebagai bahan penunjang bagi petugas kesehatan untuk menentukan jenis tindakan yang tepat sesuai dengan kondisi kesehatan dan gizi anak untuk mempertahankan, meningkatkan atau memulihkan kesehatannya (Rosmawati, 2008).

KMS balita berisi catatan penting tentang pertumbuhan, perkembangan anak,  imunisasi, penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi kesehatan anak,  pemberian ASI eksklusif dan Makanan Pendamping ASI, pemberian makanan anak dan  rujukan ke Puskesmas/RS. KMS balita juga berisi pesan-pesan penyuluhan kesehatan dan  gizi bagi orang tua balita tentang kesehatan anaknya. Oleh karena itu semua yang berhubungan dengan kesehatan anak sejak lahir sampai berusia lima tahun perlu dicatat di KMS (Rosmawati, 2008).

 KMS yang digunakan di pos penimbangan diberi warna sehingga membentuk pita yang menggambarkan berat badan baku, diberi warna hijau tua, yang kemudian warna hijau tua itu berangsur berubah menjadi warna hijau muda dan seterusnya sampai menjadi warna kuning yang merupakan warna bagian yang menggambarkan tingkat pertumbuhan yang kurang. Pada bagian yang paling bawah terdapat grafik yang berwarna merah yang menunjukkan batas bahaya. Anak-anak yang berat badannya berada di sekitar garis merah itu adalah anak-anak yang tergolong tingkat pertumbuhan buruk (Robiah, 2007).

Penimbangan berat badan merupakan salah satu cara pengukuran yang digunakan untuk mengetahui status gizi dan pertumbuhan anak. Pengukuran berat badan secara teratur dapat menggambarkan keadaan gizi anak, sehingga dapat dipakai sebagai salah satu pemantau pertumbuhan fisik anak. Berat badan merupakan ukuran yang sensitif yang sangat dipengaruhi oleh perubahan status gizi. Pada tingkat puskesmas atau lapangan, penentu status gizi yang umum dilakukan adalah dengan menimbang balita (berat badan per umur), kemudian indeks berat badan menurut umur tersebut dibandingkan dengan angka standar/anak yang normal. Tinggi badan anak tidak akan berkurang dengan menurunnya keadaan gizi anak tersebut (Robiah, 2007).

Hasil penimbangan dicatat di KMS, dan dihubungkan antara titik berat badan pada KMS dari hasil penimbangan bulan lalu dan hasil penimbangan bulan ini. Rangkaian garis-garis pertumbuhan anak tersebut membentuk grafik pertumbuhan anak. Pada balita yang sehat, berat badannya akan selalu naik, mengikuti pita pertumbuhan sesuai dengan umurnya. Balita naik berat badannya bila garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu pita warna, atau garis pertumbuhannya naik pindah ke pita warna di atasnya. Balita tidak naik berat badannya bila garis pertumbuhannya turun, atau garis pertumbuhannya mendatar, atau garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke pita warna di bawahnya (Rifqi, 2009).

Berat badan balita di bawah garis merah (BGM) artinya pertumbuhan balita mengalami gangguan pertumbuhan. Berat badan balita tiga bulan berturut-turut tidak naik (3T) artinya balita mengalami gangguan pertumbuhan, sehingga harus langsung dirujuk ke Puskesmas/Rumah Sakit. Beberapa kemungkinan dari hasil pencatatan berat badan balita pada KMS adalah:

a.        Grafik pertumbuhan anak naik berkaitan dengan nafsu makan anak yang baik/meningkat berarti ibu telah cukup memberikan makanan dengan gizi seimbang.

b.       Grafik pertumbuhan tidak naik bisa dikaitkan dengan nafsu makan anak menurun karena sakit, atau karena ibunya sakit (pola asuh tidak baik), atau sebab lain yang perlu digali dari ibu.

KMS tidak dipakai untuk mengukur status gizi tapi untuk mengetahui dan memantau pertumbuhan anak. Berbeda dengan KMS yang diedarkan Depkes RI sebelum tahun 2002, garis merah pada KMS versi tahun 2002 bukan merupakan pertanda gizi buruk, melainkan garis “kewaspadaan” (Arisman, 2004). Manfaat KMS-Balita adalah (Rosmawati, 2008) :

1.  Sebagai media untuk mencatat dan memantau riwayat kesehatan balita secara lengkap, meliputi : pertumbuhan, perkembangan, pelaksanaan imunisasi, penanggulangan diare, pemberian kapsul vitamin A, kondisi kesehatan anak pemberian ASI eksklusif, dan Makanan Pendamping ASI.

2.  Sebagai media edukasi bagi orang tua balita tentang kesehatan anak.

3.  Sebagai sarana komunikasi yang dapat digunakan oleh petugas untuk menentukan penyuluhan dan tindakan pelayanan kesehatan dan gizi.

Berikut ini adalah contoh gambar Kartu Menuju Sehat (Permenkes, 2010).

Berat badan (kg)

Umur anak (bulan)

Gambar 2.1 KMS bagian depan

Catatan berat badan

KBM

Bulan penimbangan

Umur Anak

Gambar 2.2 KMS bagian belakang

Status pertumbuhan anak dapat diketahui dengan 2 cara yaitu dengan menilai garis pertumbuhannya, atau dengan menghitung kenaikan berat badan anak dibandingkan dengan Kenaikan Berat Badan Minimum (KBM). Kesimpulan dari penentuan status pertumbuhan adalah seperti tertera sebagai berikut:

       

Gambar 2.3 Contoh pengisian KMS

Contoh di atas menggambarkan status pertumbuhan berdasarkan grafik pertumbuhan anak dalam kms:

1. Tidak naik (T); grafik berat badan memotong garis pertumbuhan dibawahnya; kenaikan berat badan < KBM (<800 g)
2. Naik (N), grafik berat badan memotong garis pertumbuhan diatasnya; kenaikan berat badan > KBM (>900 g)
3. Naik (N), grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhannya; kenaikan berat badan > KBM (>500 g)
4. Tidak naik (T), grafik berat badan mendatar; kenaikan berat badan < KBM (<400 g)
5. Tidak naik (T), grafik berat badan menurun; grafik berat badan < KBM (<300g)

2.2.5 Klasifikasi Status Gizi

1. Status gizi berdasarkan indeks

Tabel 2.1 Tabel Status Gizi Berdasarkan Indeks Antropometri

Status gizi	Indeks
	BB/U	TB/U	BB/TB
Gizi Baik	80%	90%	90%
Gizi Sedang	71% - 80%	81% - 90%	81% - 90%
Gizi Kurang	61% - 70%	71% - 80%	71% - 80%
Gizi Buruk	<60%	<70%	<70%

Sumber: Antropometri (Yayah K Husaini Antropometri sebagai Indeks Gizi dan Kesehatan Masyarakat. Medika NO. 8 Tahun 2007 XXXIII, 2007 : 269).

2.      Penetapan status gizi berdasarkan standart klasifikasi status gizi anak bawah lima tahun.

Keputusan menteri kesehatan RI Nomor : 920/MenKes/SK/VIII/2000) tertanggal 1 Agustus 2002. Sedangkan untuk batas ambang merupakan hasil kesepakatan pakar gizi pada bulan Mei tahun 2000 di Sematang mengenai Standart Buku Nasional Insonesia. Pertimbangan dalam menetapkan batas ambang (“Cut Off Point”) status gizi adalah :

1)      Antara -2 SD sampai +2 SD tidak memiliki atau beresiko paling ringan untuk menderita masalah kesehatan.

2)      Antara -2 SD sampai +3 SD atau antara +2 SD sampai +3SD memiliki resiko cukup tinggi (“moderate”) untuk menderita masalah kesehatan.

3)      Di bawah -3 SD atau si atas +3 SD memiliki resiko tinggi untuk menderita masalah kesehatan.

3.   Klasifikasi status gizi anak berdasarkan pada perhitungan z-score WHO-NCHS 2005

Tabel 2.2 Klasifikasi Status Gizi Anak Bawah Lima Tahun

Indeks	Status Gizi	Ambang Batas
Berat badan menurut Umur (BB/U)	Gizi Lebih Gizi baik Gizi kurang Gizi buruk	> +3 SD ≥ - 2 SD sampai + 2 SD < - 2 SD sampai ≥ - 3 SD < - 3 SD
Tinggi badan menurut Umur (TB/U)	Anak Pendek :  Anak Normal :	< -2 SD > -2 SD
Berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)	Sangat Kurus : Kurus Normal Gemuk :	< -3 SD:  > -3 Sd s/d < -2 SD:  > -2 SD s/d < +2 SD > +2 SD

2.3 Konsep Balita Bawah Garis Merah (BGM)

2.3.1 Pengertian Balita Bawah Garis Merah (BGM)

Balita dengan Bawah Garis Merah (BGM) adalah balita dengan berat badan menurut umur (BB/U) berada di bawah garis merah pada KMS (Anonim, 2009). Balita BGM tidak selalu berarti menderita gizi buruk. Akan tetapi, itu dapat menjadi indikator awal bahwa balita tersebut mengalami masalah gizi. Kartu Menuju Sehat (KMS) merupakan suatu alat yang digunakan untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan balita, bukan untuk menilai status gizi balita. Itulah sebabnya balita BGM dikatakan belum berarti menderita gizi kurang maupun gizi buruk. Hal ini dikarenakan KMS diisi atas indikator BB/U, bukan TB/U. Berat badan merupakan ukuran yang sensitif yang sangat dipengaruhi oleh perubahan status gizi. Sedangkan tinggi badan anak tidak dipengaruhi oleh status gizi anak. Seorang anak dikatakan tidak normal bila diukur berdasarkan BB/U. Namun, apabila diukur berdasarkan TB/U belum tentu anak tersebut tidak normal. Itulah sebabnya status gizi balita tidak dapat ditentukan hanya berdasarkan pengukuran BB/U.

Seorang balita BGM dapat disebabkan oleh karena pola asuh anak yang tidak baik dan sosial ekonomi keluarga yang rendah. Apabila balita BGM diberikan perhatian yang lebih dan diberikan asupan gizi yang baik, balita tersebut tidak akan mengalami gizi kurang maupun gizi buruk. Namun, apabila pola asuh pada balita BGM tidak baik, akan menyebabkan anak menderita gizi kurang atau bahkan gizi buruk. Pola asuh anak sangat berperan penting dalam menentukan status gizi balita.

a.    Gizi Kurang

Gizi kurang merupakan penyakit defisiensi gizi yang paling umum dijumpai di dunia dan perkiraan sekitar seratus juta anak-anak menderita gizi kurang pada tingkat sedang dan berat. Faktor-faktor yang menyebabkan gizi kurang ada dua, yakni penyebab langsung dan tidak langsung. Penyebab langsung yaitu dengan adanya penyakit infeksi sehingga asupan makanan berkurang yang dapat menyebabkan gizi kurang. Penyebab tidak langsung yaitu persediaan makanan di rumah yang kurang, perawatan anak oleh ibu dan pelayanan kesehatan yang mempengaruhi asupan makanan dan ketersediaan pangan gizi kurang (Sinaga, 2007). Tanda-tanda kekurangan gizi pada balita :

1.    Pada pengukuran antropometri yaitu TB/U, BB/U, dan BB/TB ditemukan tidak seimbang menurut hasil pengukuran dibandingkan dengan kriteria antropometri.

2.    Anak balita dengan gizi kurang tampak kurus, lemah, kulit keriput, wajah pucat, sering cengeng dan rewel, terkadang apatis.

b.    Gizi Buruk

Gizi buruk adalah suatu kondisi dimana seseorang dinyatakan kekurangan nutrisi,

atau dengan ungkapan lain status nutrisinya berada di bawah standar rata-rata. Nutrisi yang dimaksud bisa berupa protein, karbohidrat dan kalori (Astaqauliyah, 2006). Gizi buruk dibagi menjadi tiga bagian, yakni kwashiorkor, marasmus, dan kekurangan kedua-duanya. Gizi buruk biasanya terjadi pada anak balita (bawah lima tahun) dan ditampakkan oleh membusungnya perut (busung lapar). Gejala umum kwashiorkor adalah sebagai berikut :

1.      edema (pembengkakan), umumnya seluruh tubuh (terutama punggung kaki dan wajah) membulat dan sembab

2.      pandangan mata sayu

3.      rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan mudah dicabut tanpa rasa sakit dan mudah rontok

4.      terjadi perubahan status mental menjadi apatis dan rewel

5.       terjadi pembesaran hati

6.      otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

7.       terdapat kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman lalu terkelupas (crazy pavement dermatosis)

8.      sering disertai penyakit infeksi yang umumnya akut

9.      anemia dan diare

Sedangkan gejala umum marasmus adalah sebagai berikut:

1.      badan nampak sangat kurus seolah-olah tulang hanya terbungkus kulit

2.      wajah seperti orang tua

3.       mudah menangis/cengeng dan rewel

4.      kulit menjadi keriput

5.       jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar)

6.      perut cekung, dan iga gamang

7.      sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

8.      diare kronik atau konstipasi (susah buang air)

2.3.2 Penyebab Balita Bawah Garis Merah (BGM)

Gizi kurang disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama adalah faktor pengadaan makanan yang kurang mencukupi suatu wilayah tertentu. Hal ini bisa jadi disebabkan oleh kurangnya potensi alam atau kesalahan distribusi. Faktor kedua adalah dari segi kesehatan sendiri, yakni adanya penyakit kronis terutama gangguan pada metabolisme atau penyerapan makanan (Anonim, 2008).

Selain itu, tiga hal yang saling kait mengkait dalam hal gizi kurang, yaitu kemiskinan, pendidikan rendah dan kesempatan kerja rendah. Ketiga hal itu mengakibatkan kurangnya ketersediaan pangan di rumah tangga dan pola asuh anak keliru. Hal ini mengakibatkan kurangnya asupan gizi dan balita sering terkena infeksi penyakit. Kemiskinan juga amat terkait erat pendidikan rendah. Dapat diduga, ibu yang lahir dari keluarga miskin berisiko tinggi tidak bisa melanjutkan pendidikannya ke jenjang lebih tinggi. Selain itu, ibu yang besar di keluarga miskin ini akan mendapatkan seorang suami yang juga memiliki pendidikan rendah. Dengan pendidikan rendah, umumnya akan mendapat upah rendah. Ditambah pengaruh budaya, perilaku dan adat istiadat yang kurang sehat, kemungkinan terjadinya gizi buruk pada keluarga seperti ini amat tinggi.

Menurut Astaqauliyah (2006), terdapat beberapa faktor penyebab gizi kurang, yakni faktor sosial, rendahnya pengetahuan masyarakat tentang pentingnya makanan bergizi bagi pertumbuhan anak, faktor kemiskinan, rendahnya pendapatan masyarakat menyebabkan kebutuhan paling mendasar sering kali tidak bisa dipenuhi, laju pertumbuhan penduduk yang tidak diimbangi dengan bertambahnya ketersediaan bahan pangan, infeksi yang disebabkan oleh rusaknya beberapa fungsi organ tubuh sehingga tidak bisa menyerap zat-zat makanan secara baik.

2.3.3 Dampak Kekurangan Gizi

Anak yang kekurangan gizi pada usia balita akan tumbuh pendek, dan mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan otak yang berpengaruh pada rendahnya tingkat kecerdasan, karena tumbuh kembang otak 80 % terjadi pada masa dalam kandungan sampai usia 2 tahun. Risiko meninggal dari anak yang bergizi buruk 13 kali lebih besar dibandingkan anak yang normal. WHO memperkirakan bahwa 54% penyebab kematian bayi dan balita didasari oleh keadaan gizi anak yang jelek. Gizi buruk dapat berpengaruh kepada pertumbuhan dan perkembangan anak, juga kecerdasan anak. Pada tingkat yang lebih parah, jika dikombinasikan dengan perawatan yang buruk, sanitasi yang buruk, dan munculnya penyakit lain, gizi buruk dapat menyebabkan kematian (Sinaga, 2007).

2.3.4 Pencegahan Masalah Gizi

a. Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention)

Pencegahan tingkat pertama mencakup promosi kesehatan dan perlindungan khusus dapat dilakukan dengan cara memberikan penyuluhan kepada masyarakat terhadap hal-hal yang dapat mencegah terjadinya kekurangan gizi. Tindakan yang termasuk dalam pencegahan tingkat pertama :

a)      Hanya memberikan ASI saja kepada bayi sejak lahir sampai umur 6 bulan.

b)      Memberikan MP-ASI setelah umur 6 bulan.

c)      Menyusui diteruskan sampai umur 2 tahun.

d)     Menggunakan garam beryodium

e)      Memberikan suplemen gizi (kapsul vitamin A, tablet Fe) kepada anak balita.

f)       Pemberian imunisasi dasar lengkap.

b. Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention)

 Pencegahan tingkat kedua lebih ditujukan pada kegiatan skrining kesehatan dan deteksi dini untuk menemukan kasus gizi kurang di dalam populasi. Pencegahan tingkat kedua bertujuan untuk menghentikan perkembangan kasus gizi kurang menuju suatu perkembangan ke arah kerusakan atau ketidakmampuan. Tindakan yang termasuk dalam pencegahan tingkat kedua :

a)      Pemberian makanan tambahan pemulihan (MP-ASI) kepada balita gakin yang berat badannya tidak naik atau gizi kurang.

b)      Deteksi dini (penemuan kasus baru gizi kurang) melalui bulan penimbangan balita di posyandu.

c)      Pelaksanaan pemantauan wilayah setempat gizi (PWS-Gizi).

d)     Pelaksanaan sistem kewaspadaan dini kejadian luar biasa gizi buruk.

e)      Pemantauan Status Gizi (PSG)

c. Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention)

Pencegahan tingkat ketiga ditujukan untuk membatasi atau menghalangi ketidakmampuan, kondisi atau gangguan sehingga tidak berkembang ke arah lanjut yang membutuhkan perawatan intensif. Pencegahan tingkat ketiga juga mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat masalah gizi sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Tindakan yang termasuk dalam pencegahan tingkat ketiga :

a)      Konseling kepada ibu-ibu yang anaknya mempunyai gangguan pertumbuhan.

b)      Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu dalam memberikan asuhan gizi kepada anak.

c)      Menangani kasus gizi buruk dengan perawatan puskesmas dan rumah sakit.

d)     Pemberdayaan keluarga untuk menerapkan perilaku sadar gizi.

e)      Melakukan pencegahan meluasnya kasus dengan koordinasi lintas program dan lintas sektor dengan cara memberikan bantuan pangan, pengobatan penyakit, penyediaan air bersih, dan memberikan penyuluhan gizi.

2.4 Kerangka Kerja Konseptual/Framework Malnutrisi (UNICEF, 2004)

Kerangka kerja konseptual malnutrisi oleh UNICEF (2004) menunjukkan tingkatan ganda intervensi untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan malnutrisi. Untuk mencegah dan mengatasi malnutrisi faktor-faktor yang menjadi penyebab harus di evaluasi. Antara lain immediet factor, underlying factor, dan basic factor. Gambar framework malnutrisi oleh UNICEF (2004) sebagai berikut :

 

                        

Gambar 2.4 UNICEF conceptual framework of the causes of malnutrition (positive/negative) (UNICEF, 2004)

Berdasarkan gambar di atas maka, factor-faktor yang mempengaruhi keadaan malnutrisi antara lain:

1.      Immediet factor/ faktor langsung

a.       Asupan diet yang tidak efektif (PEM= protein energy malnutrisi) disebabkan oleh :

-    Adanya praktek sosial atau budaya di masyarakat tersebut seperti “makanan tabu”

-    Adanya migrasi dari desa ke kota

-    Penelantaran pada anak (neglect)

-    Jam makan yang abnormal dengan orang tua atau pengasuh atau kuantitas makanan yang tidak cukup karena pengetahuan orang tua, nafsu makan turun dan neglect, physical atau emotional abuse pada anak.

-    Ibu membatasi asupan makanan anak. Ini bisa karena ibu tidak ingin anak atau karena anak kedua lahir dan tidak ada uang yang cukup untuk membeli makanan bagi keluarga

-    Penurunan pendapatan dan penurunan kualitas serta kuantitas makanan. Fakta telah menunjukkan bahwa pengangguran, upah rendah-sedang, keluarga makan makanan yang lebih murah, kurang bergizi turut menyebabkan penurunan berat badan dan kekurangan gizi

-    Bila pemberian ASI eksklusif tidak dilakukan maka hal ini berkontribusi pada tingginya  prevalensi gizi buruk

-    Selain itu,praktek menyapih bayi yang tidak  memadai dan praktik pemberian makan yang buruk menyebabkan protein rendah dan asupan energi

b.      Infeksi penyakit

c.       Perawatan Psikososial

2.      Underlying factor/faktor yang mendasari/ faktor tidak langsung

a.       Keamanan pada makanan keluarga ( kemampuan keluarga untuk mendapatkan makanan setiap saat).

-    Ketersediaan makanan

-    Stabilitas pasokan makanan

-    Akses mendapatkan makanan

-    Pemanfaatan makanan

-    Ukuran dan komposisi keluarga

-    Kesetaraan gender

-    Aturan distribusi makanan dalam rumah tangga

-    Pendapatan

-    Ketersediaan dan akses terhadap pangan

-    Kemiskinan

-    Dan kematian pencari nafkah

-    Miskin produksi pertanian

-    Kerusakan infrastruktur dan Pasar

-    Kehilangan pendapatan

-    Hilangnya ternak

-    Tanah tidak cukup untuk produksi makanan

b.      Perawatan ibu dan anak yang tidak adekuat

-    Kondisi bayi yang buruk dan perilaku membesarkan anak yang kurang tepat

-    Kesalahpahaman tentang makanan, makan yang tidak memadai selama sakit (terutama penyakit menular dan diare)

-    Distribusi makanan yang tidak tepat antara anggota keluarga

-    Perawatan ibu (sebelum, selama dan setelah hamil) yang kurang

-    Tingkat kelahiran yang tinggi

-    Praktek perawatan anak juga termasuk melindungi makanan anak-anak dan minuman dari kontaminasi untuk mengurangi risiko infeksi. Tangan yang tidak bersih seorang pengasuh juga dapat menyebabkan infeksi seperti diare.

-    Pengetahuan dan pendidikan ibu terkait ASI eksklusif dan pengenalan makanan pengganti yang tertunda

-    Kesehatan ibu yang buruk dan status gizi ibu, anemia, merokok, usia ibu, akses masyarakat miskin terhadap pelayanan kesehatan

-    usia, dan berat badan lahir balita

c.       Ketidakadekuatan pelayanan kesehatan dan lingkungan

-    Kurangnya akses terhadap pelayanan kesehatan

-    Imunisasi yang tidak lengkap

-    Lingkungan yang tidak sehat

-    Kepadatan penduduk

-    Kekurangan air dan air kotor

-    Sanitasi yang buruk

-    Kebersihan rumah tangga miskin

-    Jarak limbah dengan  rumah, penyimpanan lama makanan yang sudah dimasak, makan dengan tangan yang tidak bersih dan penyimpanan makanan serta air dalam wadah yang tidak tertutup.

d.      Pengetahuan dan pendidikan

-    Kurangnya informasi dan pengetahuan gizi

-    Pendidikan ibu

3.      Basic Factor/Faktor Dasar

a.       Status Sosio ekonomi

-    Kepemilikan rumah

b.      Kontrol sumber daya (politik, sosial, ideologi dan ekonomi),

c.       kerusakan lingkungan,

d.      pertanian,

e.       perang, ketidakstabilan politik

f.       urbanisasi, pertumbuhan penduduk dan ukuran,

g.      distribusi, konflik, perjanjian dagang dan bencana alam,

h.      faktor agama dan budaya

i.        pasar karena penurunan ekonomi, konflik dan gejolak politik yang dapat menyebabkan penurunan hasil panen pangan dan kenaikan harga.

Kesimpulannya, kerangka konseptual ini berhubungan dengan sumberdaya manusia dan lingkungan, system ekonomi dan factor politik ataupun ideologic yang mempengaruhi kejadian malnutrisi. Model ini berhubungan dengan factor penyebab terjadinya under nutrition dengan beragam status/tingkat social. Immediate factor berkaitan berhubungan dengan individu, underlying factor  berhubungan dengan keluarga dan basic factors berhubungan dengan komunitas dan nasional. Berkaitan dengan hal tersebut, semakin banyak  penyebab yang tidak langsung ditemukan, maka semakin luas populasi yang mengalami permasalahan status nutrisi (De Lange, 2010).